08 Settembre 2023

Impianti in ceramica a carico immediato e differito nelle regioni estetiche

Alexandre Marques

Introduzione
Gli impianti in zirconio sono stati introdotti sul mercato negli anni Novanta come alternativa a quelli in titanio. I primi impianti in ossido di zirconio erano monopezzo, struttura che conferisce loro una maggiore stabilità meccanica e un minore rischio di frattura.

Questi presentano però dei limiti quali:

la necessità di un perfetto posizionamento tridimensionale, in quanto il cattivo posizionamento dell'impianto può comportare la necessità di rifinirne la porzione più coronale, che può generare piccole crepe che ne pregiudicherebbero la resistenza alla frattura;
è possibile installare solo protesi cementate ritenute;
complicanze nella guarigione della ferita e carico involontario durante il periodo di guarigione, in particolare nei casi in cui la stabilità primaria non è stata raggiunta.

Più recentemente sono emersi impianti a due pezzi che possono minimizzare questi problemi, fornendo versatilità protesica, con possibilità di angolazione del moncone, nonché un migliore posizionamento dell'impianto.

Pertanto, lo scopo del presente caso clinico è quello di descrivere due diversi approcci, nello stesso paziente, con impianti in ceramica a due pezzi: impianto post-estrattivo con carico immediato utilizzando un abutment cementato e impianto post-estrattivo con carico ritardato utilizzando una cappetta di guarigione in zirconia durante il periodo di osteointegrazione, per poi installare una protesi avvitata.

Caso clinico
Questo studio è stato sottoposto al comitato etico dell'Università statale di Rio de Janeiro (UERJ-RJ) e approvato con il numero 5.598.463. Tutti i partecipanti sono stati precedentemente invitati e informati sullo studio e hanno firmato un consenso informato a partecipare e tutti gli aspetti etici sono stati seguiti.

Una paziente di 68 anni con ipertensione si è presentata in studio riferendo dolore e mobilità ai primi premolari superiori e inferiori di destra dopo che l’endodontista ha ritenuto controindicato il ritrattamento endodontico, poiché il premolare superiore presentava già perdita ossea e mobilità e quello inferiore un'estesa lesione periapicale, oltre alla mobilità.

L'esame tomografico ha confermato la perdita ossea nei denti interessati e la presenza di infezione endodontica associata alla radice del premolare inferiore destro (figg. 1A, B). L'esame clinico ha confermato la mobilità di entrambi i denti, dolore spontaneo e una linea del sorriso alta (la paziente mostrava molta gengiva quando sorrideva).

Figg. 1A, B

La paziente è stata informata della necessità di estrarre questi denti e sui dettagli di come sarebbe stata eseguita la procedura chirurgica. Le sono stati spiegati i vantaggi e gli svantaggi degli impianti in titanio e ceramica (zirconia). Come accennato in precedenza, la paziente presentava una linea del sorriso alta e un elevato grado di esigenza estetica, che le hanno fatto optare per l'impianto in ceramica. Pertanto, utilizzando la tomografia computerizzata, l'estrazione e l'inserimento di due impianti in ceramica a due pezzi (Neodent Zi Ceramic Implant®, Curitiba, Brasile - premolare superiore - 4,3x13 mm [fig. 2] e premolare inferiore - 4,3x11,5 mm [fig. 3]) sono state previste in alveoli freschi a carico immediato.

Fig. 2

Fig. 3

Le estrazioni sono state eseguite con periotomi manuali e pinze per sollevare i premolari dall'interno dell'alveolo, seguite da curettage e pulizia dei siti con soluzione salina e l'inserimento è stato eseguito secondo le linee guida del produttore (Neodent Zi Ceramic Implant, Curitiba, Brasile).

Il torque di inserimento del primo premolare superiore destro era di 40 Ncm e questa stabilità primaria consentiva il carico immediato. Il torque di inserimento nel premolare inferiore era di 20 Ncm, rendendo impossibile il carico immediato. Così, nell'impianto del primo premolare inferiore destro è stato installato un moncone di guarigione con un diametro di 4,5 mm e un'altezza transmucosa di 1,5 mm (figg. 4, 5) per eseguire il carico tardivo, dopo il periodo di osteointegrazione.

Fig. 4

Fig. 5

Sul premolare superiore è stato installato un abutment per protesi cementata di 4,5 mmx5,0 mmx2,5 mm (CR Zi Pillar®) ed è stato realizzato un restauro provvisorio in resina acrilica autopolimerizzabile.

Il riempimento dell'alveolo era necessario solo nella regione del dente superiore, dove è stato utilizzato materiale di innesto osseo sostitutivo (Straumann® Maxresorb® 0,5-1,0 mm - 0,5 cc) (fig. 6).

Fig. 6

Non è stato necessario eseguire una sutura, in quanto gli alveoli sono stati opportunamente chiusi con il provvisorio (superiore) (fig. 7) e con il guaritore in zirconia (inferiore); al termine della procedura sono state prese immagini radiografiche finali delle due regioni (figg. 8A, B).

Fig. 7

Figg. 8A, B

Tre mesi dopo, in assenza di eventi avversi, la corona provvisoria è stata rimossa dall'impianto superiore per modellare l'abutment per ricevere una corona cementata e la cappetta di guarigione è stata rimossa dall'impianto inferiore per modellare la piattaforma implantare per la realizzazione di una corona avvitata (figg. 9, 10).

Fig. 9

Fig. 10

Per prendere l'impronta è stato utilizzato un transfer per impronta chiuso sul CR Zi Pillar® (superiore) e un transfer implantare (inferiore) con impronta chiusa. Il profilo di emergenza gengivale è stato copiato con l'ausilio di resina flow autoindurente.

Successivamente, è stata presa un'impronta convenzionale con l'aggiunta di silicone con massa e corpo regolare e sono state realizzate due corone in disilicato di litio (Emax®) (figg. 11, 12).

Fig. 11

Fig. 12

L'installazione di entrambe le corone ha seguito i protocolli protesici e le corone sono state fissate sugli abutment con cemento adesivo (Dual RelyX™ U200, 3M) (figg. 13A-C, 14).

Figg. 13A-C

Fig. 14

La corona del premolare inferiore è stata cementata fuori dalla bocca e quindi il set (abutment e corona) è stato posizionato sull'impianto. Dopo l'installazione delle corone definitive sono state eseguite nuove radiografie che hanno permesso di osservare l'adattamento del lavoro protesico e il mantenimento del tessuto osseo attorno all'impianto (figg. 15A, B).

Figg. 15A, B

Al termine del trattamento, utilizzando una scala analogica visiva (VAS), alla paziente è stato chiesto il suo grado di soddisfazione per l'estetica ottenuta e lei si è dichiarata “molto soddisfatta” (fig. 16).

Fig. 16

La paziente rimane in follow-up periodico dopo nove mesi dall'inserimento dell'impianto e, fino ad oggi, non si sono verificate complicanze biologiche o protesiche.

Discussione
Questo caso clinico mirava a descrivere le prestazioni cliniche e radiografiche di 2 impianti in zirconio a due pezzi posizionati nello stesso paziente, contemporaneamente, nella regione dei primi premolari superiore e inferiore destro. I due impianti sono stati installati in alveoli freschi (immediati), quello superiore a carico immediato e quello inferiore a carico ritardato.

Dopo nove mesi di follow-up non sono state osservate complicanze tecniche o biologiche, dimostrando il successo clinico e radiografico dell'osteointegrazione e la soddisfacente conservazione della forma dei tessuti molli e duri, compreso il colore naturale dei tessuti perimplantari dopo questo periodo oltre alla soddisfazione della paziente.

Un altro studio che ha utilizzato questo sistema implantare in ceramica ha mostrato risultati simili dopo 12 mesi. L'accumulo di placca batterica sulle superfici degli impianti o delle componenti protesiche è un problema critico e può essere un fattore scatenante di patologie perimplantari.

Alcuni studi hanno dimostrato che la superficie in zirconia ha una minore affinità per la placca batterica rispetto alle superfici in titanio. Nelle figg. 9 e 10 è possibile osservare i tessuti perimplantari privi di processi infiammatori e con un aspetto sano, così come in un altro studio clinico con un follow-up di 6 anni dove gli impianti hanno mostrato un basso tasso di placca e sanguinamento, indicando anche tessuti molli perimplantari sani. In questa stessa ricerca, così come nel presente studio, gli autori hanno osservato che i livelli di osso marginale sono rimasti stabili nel tempo.

Al termine del trattamento la paziente ha riferito di essere “molto soddisfatta” nel livello della scala VAS (fig. 16), seguendo l'esempio di un altro studio che ha indagato le prestazioni degli impianti in zirconia dopo sei anni.

Conclusioni
Attraverso questo case report è possibile concludere che gli impianti ceramici a due pezzi presentano una maggiore flessibilità protesica rispetto agli impianti ceramici monopezzo. È possibile la realizzazione di corone cementate e avvitate. Inoltre, gli impianti a due pezzi possono essere caricati in ritardo quando non viene raggiunta la stabilità primaria e l'impianto non sarà esposto a carichi masticatori durante il periodo di osteointegrazione.

Sempre secondo il presente caso clinico, i risultati clinici e radiografici hanno dimostrato che questo nuovo impianto in zirconia a due pezzi presenta prestazioni favorevoli in relazione all'osteointegrazione e al mantenimento della salute perimplantare.

Coautori: Ana Paula Marques Paes da Silva, Mayla Kezy Silva Teixeira, Daniel Moraes Telles, Eduardo José Veras Lourenço

Bibliografia nel PDF allegato.

A questo link il Lavoro originale pubblicato su Dentistry33