22 Novembre 2010

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Fin dall’annuncio da parte del dicastero della Salute, le raccomandazioni cliniche hanno diviso la professione tra i favorevoli, che le vedono come uno strumento contro l’odon­toiatria scadente, e coloro che le ritengono invece un’arma a disposizione del paziente da usare nelle aule di tribunale.
“Le raccomandazioni cliniche non sono nate” spiega Enrico Gerlone, “per tutelare il cittadino nei confronti del singolo dentista, ma per garantire che l’odon­toiatra e soprattutto il gestore del fondo sanitario o il titolare della clinica non imponga una qualità scadente.” Gherlone ricorda poi che già oggi, in caso di contenzioso, il Ctu si basa su quanto indicato dalla comunità scientifica. Spesso utilizzando lavori che non sempre hanno solidità. Altro timore della categoria è che le raccomandazioni cliniche impongano al professionista tecniche e materiali specifici snaturando la libertà terapeutica del singolo professionista. Per chiarire meglio di cosa si tratta, pubblichiamo di seguito il sommario delle raccomandazioni sull’implantologia (ricordando che sono ancora soggette a modifiche) e un estratto del documento in cui sono riportate le indicazioni in merito ai requisiti strutturali e alla diagnosi.

Sommario
Oltre a una premessa che ne delimita l’ambito d’intervento, le raccomandazioni cliniche prevedono specifiche su:
• curriculum formativo e team operativo (chi fa cosa);
• requisiti strutturali necessari allo studio;
• indicazioni e controindicazioni al trattamento;
• diagnosi;
• informazione e consenso;
• trattamenti propedeutici;
• trattamenti implanto-protesico nei casi con deficit ossei;
• tempi di trattamento;
• caratteristiche dell’impianto e dei biomateriali usati a scopo ricostruttivo;
• protesizzazione provvisoria e definitiva;
• terapia di mantenimento.
Per ogni argomento viene anche pubblicata una nutrita bibliografia.

Chirurgia implantare: un estratto

Requisiti strutturali
La chirurgia implantare deve essere eseguita in ambienti strutturalmente idonei con l’ausilio di apparecchiature tecnologicamente adeguate e di una strumentazione appropriata. Sulla base delle normative regionali italiane in materia di “requisiti minimi strutturali” indispensabili per il rilascio delle necessarie autorizzazioni all’esercizio della professione odontoiatrica, non sono previsti per la chirurgia implantare requisiti strutturali diversi rispetto a quelli richiesti per qualsiasi altro settore dell’odontoiatria. Per questo motivo non è obbligatorio avere una sala operatoria dedicata, ma è sufficiente un “ambulatorio odontoiatrico” in cui vengano rispettate le corrette procedure d’igiene e sterilità. La dotazione di apparecchiature e strumentazione considerata adeguata all’ottimizzazione della prestazione clinica prevede un “riunito odontoiatrico” dotato di buona illuminazione e di aspirazione chirurgica, un’unità chirurgica dedicata e un apparecchio radiografico.

Diagnosi
Le valutazioni diagnostiche sono di fondamentale importanza in quanto la formulazione di una diagnosi errata può comportare una terapia non appropriata. L’iter diagnostico necessario per stabilire le corrette indicazioni al trattamento implanto-protesico, identificare le eventuali controindicazioni e valutare i fattori di rischio è articolato nelle seguenti fasi: anamnesi, esame clinico, esami radiografici, esami di laboratorio e/o strumentali, studio dei modelli di gesso.

Anamnesi medica
L’anamnesi medica permette di raccogliere informazioni sull’eventuale presenza di patologie sistemiche, sulle terapie mediche seguite e sugli stili di vita (per esempio inadeguata igiene orale e fumo di sigarette), che possono comportare un maggior rischio per l’intervento chirurgico e/o per il conseguimento del successo implantare.

Anamnesi odontoiatrica
L’anamnesi odontoiatrica consente di conoscere la storia di pregresse patologie orali, le cause della perdita degli elementi dentari e gli eventuali trattamenti odontoiatrici effettuati. Tali informazioni sono molto importanti per valutare il grado di rischio del paziente, perché i soggetti che riferiscono di aver estratto i denti per parodontite o che hanno già avuto insuccessi implantari presentano un rischio aggiuntivo.

Esame clinico
L’esame clinico comprende:
• l’esame obiettivo del volto, nell’ambito del quale particolare rilevanza assume la valutazione della linea del sorriso in relazione alle diverse manifestazioni espressive;
• l’esame obiettivo del cavo orale, che permette di verificare, tra l’altro, la condizione di salute o di patologia delle mucose, dei tessuti parodontali e dei denti residui, il biotipo parodontale, la presenza o meno di mucosa cheratinizzata, l’occlusione, i rapporti intermascellari, la morfologia e le dimensioni delle zone edentule, la morfologia dei denti contigui e controlaterali, la posizione dei denti antagonisti, la presenza di segni di parafunzioni e il grado di apertura della bocca. L’uso della sonda parodontale è indispensabile per l’effettuazione dell’ esame clinico parodontale (Chart-ing-Rilevamento degli indici parodontali).

Esami radiografici
Gli esami radiografici consentono di valutare la situazione odontoiatrica in generale e la regione edentula candidata ad accogliere gli impianti in particolare, nel rispetto del principio di giustificazione e ottimizzazione.
Le metodiche radiografiche convenzionali (Rx endorali, ortopantomografia, teleradiografia) in molti casi forniscono informazioni sufficienti per stabilire la fattibilità del trattamento implantare e la sua pianificazione (ortopantomografia - status Rx endorale completo - bite wings - Rx endorale). Esistono tuttavia condizioni anatomo-topografiche in cui è necessario eseguire un accertamento di secondo livello, rappresentato dalla tomografia computerizzata (TC), la quale permette una visualizzazione tridimensionale delle sedi implantari, insieme a una valutazione approssimativa della qualità ossea. Questa metodica, poiché ha costi biologici ed economici superiori a quelli degli esami radiografici convenzionali, è indicata solo quando le informazioni già disponibili non siano sufficienti per una corretta programmazione.

Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio e/o strumentali (esami ematochimici, ECG e così via) o il consulto con il medico curante/specialista possono rendersi necessari in presenza di patologie sistemiche e/o quando il clinico lo ritenga opportuno a integrazione delle informazioni anamnestiche e dell’iter diagnostico (test microbiologici di ausilio diagnostico).

Modelli in gesso
Lo studio dei modelli in gesso, montati in articolatore ed eventualmente completati da una ceratura diagnostica, permette una valutazione più accurata della zona edentula e dei suoi rapporti con i denti contigui e con l’arcata antagonista, consentendo una corretta progettazione protesica del caso. Sulla base dei modelli in gesso e della ceratura diagnostica, è possibile realizzare una dima da utilizzarsi in fase sia diagnostica sia chirurgica, come guida per il corretto posizionamento degli impianti. è fortemente raccomandabile, infatti, che il trattamento riabilitativo implanto-protesico parta dalla progettazione protesica, in modo che l’inserzione chirurgica dell’impianto nel tessuto osseo edentulo avvenga nella sede e con l’inclinazione scelte in funzione della successiva riabilitazione protesica (modelli di studio - studio del caso mediante modelli montati su articolatore - dima per impianti).

GdO 2010;15

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