14 Aprile 2009

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Già da molti anni è stata messa a punto la tecnica ortodontica linguale, con la quale si possono risolvere malocclusioni di tutti i tipi; da qualche anno però alcuni ortodontisti hanno sperimentato con successo l’utilizzo di retainer linguali, comunemente usati solo per la contenzione, come mezzo per ottenere spo-stamenti ortodontici. Il professor Aldo Macchi, direttore della clinica odontostomatologica dell’Università dell’Insubria sede di Varese, è stato il primo in Italia a praticare una tecnica di ortodonzia linguale senza attacchi. I primi casi vennero realizzati in pazienti già sottoposti a terapia ortodontica e che presentavano necessità di un nuovo intervento in seguito a recidiva. Venivano utilizzati fili in Ni-Ti per allineare elementi dentari del gruppo frontale e mantenere il risultato raggiunto (Mantenitori attivi di contenzione, Mac). Ma furono attuati anche spostamenti più complessi e, come mostrato alla Sido lo scorso novembre 2008 a Firenze nell’ambito del tema “La recidiva dopo terapia ortodontica”, già nel 1996 il professor Aldo Macchi utilizzava fili in Ni-Ti modellati con anse per chiudere gli spazi, per allineare gli elementi dentari ed eseguire altri movimenti complessi, come il torque. I suoi articoli pubblicati insieme al dottor Nunzio Cirulli nel 1999 su Mondo Ortodontico e nel 2000 sul Journal of Clinical Orthodontics (1,2) sono i primi, sia in Italia sia all’estero, che affrontano il tema dell’ortodonzia linguale senza attacchi con l’uso di retainer linguali attivi.
TERAPIA FISSA SENZA ATTACCHI
In letteratura troviamo poi lavori basati sull’uso di fili Ni-Ti per la correzione della recidiva con forze abbastanza intense, assimilabile all’analogo vestibolare con attacchi e arco continuo, come quelli di Eri J.W. Liou del 2001 (3) e quelli di D’Alessandro e De Dominicis più recenti (4,5). Un approccio differente, anche nel nome, è quello del dottor Marino Musilli (6,7), il cui lavoro è fortemente ancorato ai principi di biomeccanica di Burstone e Melsen, avvicinandosi all’analogo vestibolare con attacchi, tipico delle tecniche ad arco segmentato. Il dottor Musilli ci illustra così il suo lavoro: “La terapia fissa senza attacchi è una terapia innovativa, realizzata con un dispositivo costituito da fili ortodontici e resina composita. L’idea trae origine dall’osservazione effettuata su alcuni pazienti che, dopo aver avuto una terapia ortodontica standard, presentavano un’instabilità dentaria nel controllo a medio e lungo termine, nonostante la presenza di un retainer passivo. Le ipotesi formulabili circa questa instabilità sono state molteplici (l’effetto memoria dei fili, la loro deformazione da parte dei cibi, lo svolgimento della treccia e l’errata modellazione) e, qualsiasi di esse possa aver agito, resta il fatto che il movimento dentario può verificarsi nonostante un retainer.
Da tali osservazioni è nata quindi una ricerca clinica sistematica volta a valutare le possibilità, i limiti, i materiali più adatti, l’applicabilità alla poltrona, la predicibilità dei movimenti programmati e gli inconvenienti per i pazienti, in modo da poter effettuare un confronto con le altre terapie già esistenti. Per ciò che concerne i materiali, come adesivo, si è rivelata più utile la resina composita flowable a media viscosità, mentre per quanto riguarda i fili, dopo una fase iniziale, in cui mi sono limitato al nickel titanio e fili intrecciati di acciaio, la scelta è stata estesa un po’ a tutti i fili che comunemente si utilizzano nell’ortodonzia convenzionale: l’acciaio in trecce, il ß-titanio, il Ni-ti e l’acciaio in barrette. Ciò perché, anche in questa tecnica, i fili e le loro preattivazioni possono costituire il motore dello spostamento dentario. La sperimentazione, relativamente alle attivazioni, alla modellazione e alle situazioni cliniche da affrontare, è cominciata con piccoli spostamenti ortodontici, come chiusure di piccoli diastemi, derotazioni dentarie e risoluzione di piccoli affollamenti (inferiori a 2 mm). Le linee guida attualmente canonizzate riguardano le fasi standard comuni a tutte le più complete terapie ortodontiche: livellamento/ allineamento, preparazione dell’ancoraggio, correzione del rapporto di classe in combinazione con elastici di classe o micro viti, chiusura di spazi post estrattivi in combinazione con micro viti e/o sistemi a cerniera (ideati da A. Fontenelle) e rifiniture con fili super elastici in combinazione o non con elastici verticali.
La fase di livellamento/ allineamento, descritta in dettaglio nei due articoli precedenti (su Progress in Orthodontics di maggio 2008 e su Dental Tribune di giugno 2008) (4, 5), può essere usata, come già fatto nella fase iniziale della sperimentazione, nelle terapie “social six”, come ausilio per accorciare le terapie standard (rimuovendo gli attacchi prima del tempo previsto), per la correzione delle recidive, ma anche come step iniziale di una terapia completa senza attacchi. L’applicazione fedele delle regole di biomeccanica ortodontica descritte da Burstone e Melsen ha consentito una fase di sperimentazione veloce e prevedibile, piuttosto che una collezione di esperimenti inutili e potenzialmente dannosi, e ha determinato una grande spinta in avanti per lo sviluppo ulteriore di questa tecnica. In effetti la Terapia fissa senza attacchi, più che essere considerata una tecnica in quanto tale, potrebbe essere semplicemente considerata un’applicazione di biomeccanica in cui mancano gli attacchi ortodontici, cioè gli intermediari tra le nostre attivazioni e l’elemento dentario.
Questo tipo di biomeccanica ha anche reso più completa la terapia, consentendole di affrontare casi complessi, senza l’utilizzo di attacchi. A questo proposito presenterò un update in merito al congresso Sibos di Milano (Società italiana di biomeccanica e ortodonzia segmentata) a settembre 2009, in cui mostrerò che il livello di affidabilità raggiunto è tale da consentire l’approccio interdisciplinare con la parodontologia. Una trattazione più approfondita di questo argomento è possibile trovarla anche nel libro elettronico Biomechanics in Orthodontics di G. Fiorelli e B. Melsen, cui è dedicato un intero capitolo. Chiaramente le potenzialità di questa terapia sono strettamente interconnesse con l’abilità dell’operatore, con la sua capacità diagnostica e di modellazione  dei fili e soprattutto con il suo livello di conoscenza della biomeccanica ortodontica. Per questo motivo suggerisco a chi desiderasse cimentarsi con questa metodica innanzitutto di superare le difficoltà di base relative alla modellazione dei fili e poi di cominciare, come ho fatto io, con i piccoli disallineamenti e le chiusure di spazio, come descritto negli articoli base.”
La dottoressa Anna Mariniello, autrice di lavori relativi alla tecnica dei retainer attivi (8), così interviene, infine, sull’argomento: “Presso lo studio mio e del dottor Fabio Cozzolino eseguiamo quasi solo terapie ortodontiche linguali senza attacchi; l’unico limite di questa terapia, che richiede maggiore collaborazione alla poltrona, è il fatto di non essere indicata per i piccoli pazienti. Il desiderio è di divulgare
le nostre conoscenze e applicazioni in questo campo, come anche in altri campi dell’odontoiatria e ha portato alla nascita del blog www.zerodonto. com (vedi GdO 2008; 13: 10-11) dove è affrontato anche il tema dell’ortodonzia invisibile; il successo di questa iniziativa è ampiamente confortato dall’entusiasmo che ci mostrano colleghi da tutta l’Italia che leggono il blog e che ci contattano con spirito molto costruttivo. Recentemente è partita anche  la versione inglese del blog: http://en.zerodonto.com, che sta avendo un grosso successo a livello internazionale, al fine di divulgare questa tecnica anche all’estero”. Concludiamo segnalando che il 23 maggio a Napoli il professor Macchi terrà il “Corso di tecnica linguale con brackets i-TTR e di ortodonzia linguale fissa senza attacchi mediante retainers attivi”.
Questo corso, organizzato dall’Associazione italiana odontoiatri (Aio), gratuito per tutti (anche per i non iscritti all’associazione), annovera tra i relatori il dottor Cirulli e la dottoressa Mariniello che parlerà in particolare dei retainer linguali. Saranno affrontati molti temi, tra i quali: gli attacchi i-TTR, lo studio accurato di altri tipi di attacchi linguali e l’accurata analisi biomeccanica in ortodonzia linguale. Nell’ambito dell’ortodonzia linguale senza attacchi verranno illustrate le indicazioni cliniche e i materiali adoperati. Saranno esaminate la modellazione, l’applicazione dei fili e le successive riattivazioni, attraverso diversi video. Si affronteranno casi con difficoltà diverse per cui, oltre al semplice allineamento, si mostrerà la correzione del rapporto di classe, la risoluzione del morso profondo, il cambiamento della forma di arcata e la coordinazione delle arcate. attraverso l’utilizzo dei retainers attivi, dei fili in Ni-Ti, delle microviti e di altri dispositivi. Verrà inoltre esaminata la possibilità che l’ortodonzia linguale senza attacchi ha di eseguire spostamenti dentari che rigenerano l’osso in quei pazienti che non vogliono sottoporsi a grossi interventi chirurgici e il rapporto interdisciplinare con altre specialità, come la parodontologia.

GdO 2009; 4

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