25 Giugno 2024

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La DISE-Drug Induced Sleep Endoscopy, comunemente chiamata Sleep Endoscopy, è una procedura endoscopica eseguita durante un sonno indotto farmacologicamente.

Per poterla realizzare, l'anestesista utilizza un farmaco (Propofol), già largamente usato in altre procedure che necessitano di sedazione, con lo scopo di riprodurre un sonno che sia il più possibile simile a quello che il paziente prova a casa propria ogni notte. In tal modo sarà possibile riprodurre il russamento e gli episodi apnoici, valutando tramite una video-fibroendoscopia delle prime vie aeree quali sono i siti anatomici responsabili del problema respiratorio notturno. Ciò consentirà di proporre, con maggiori possibilità di successo, le indicazioni terapeutiche più adeguate (per esempio, indirizzare l’intervento chirurgico su sedi specifiche).

Durante la Sleep Endoscopy è consigliabile la presenza dell’odontoiatra per eseguire la simulazione dell’effetto del MAD tramite l’inserzione nel cavo orale dell’apposito strumento usato per rilevare l’occlusione in avanzamento mandibolare. Così facendo si potrà confermare l'efficacia di un dispositivo orale per la risoluzione del russamento e delle apnee e quindi proporlo come terapia alternativa e/o coadiuvante all'intervento chirurgico.

L’esperienza conseguita in 10 anni di attività presso l’Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa (VI) da parte del nostro team – costituito da anestesista, otorinolaringoiatra, odontoiatra e personale di sala – ha portato alla formulazione di un protocollo clinico generale e di uno anestesiologico personalizzato che, alla luce delle linee guida mondiali, mira ad aumentare la predittività e conseguentemente i successi diagnostici.  

Introduzione
I disturbi respiratori nel sonno (DRS) comprendono disturbi apnoici (OSA) e non apnoici (non‐OSA). L’OSA è caratterizzata da una riduzione (ipopnea) o da un arresto (apnea) del flusso aereo durante il sonno causate da un restringimento periodico, fino a una chiusura completa, delle vie aeree superiori.

La sindrome è associata a russamento, sonno non riposante, eccessiva sonnolenza diurna, aumentato rischio cardiovascolare/metabolico e di incidenti stradali.

I DRS-OSA sono dovuti a maggiore collassabilità anatomica delle vie respiratorie superiori, misurabile in un aumento della pressione critica di chiusura (Pcrit), ma anche ad alterazioni funzionali quali un’ipersensibilità all’ipercapnia (loop gain), un abbassamento della soglia di arousal o un’alterazione ipotonica muscolare. Caratteristico è un pattern polisonnografico con desaturazioni fasiche.

I disturbi non‐OSA comprendono malattie pneumologiche (per esempio, BPCO), la sindrome da ipoventilazione correlata all’obesità, malattie della gabbia toracica, patologie neuromuscolari e si caratterizzano soprattutto per un’ipoventilazione alveolare secondaria. Caratteristico è un pattern polisonnografico con desaturazione prolungata (tonica).

Alcuni pazienti presentano quadri sovrapposti definiti overlap con associazione di OSA e DRS-non OSA. Pazienti con sintomatologia simile presentano in realtà quadri patologici differenti. Da ciò deriva l’importanza di attuare un corretto inquadramento clinico e di scegliere il percorso diagnostico di approfondimento più adeguato.

In questo contesto assume notevole rilevanza l’endoscopia in sedazione[1]. Ricordiamo che la diagnosi di OSA, nei suoi diversi gradi di severità e caratteristiche cliniche, pone il problema della più opportuna scelta terapeutica: terapia ventilatoria, terapia posizionale, terapia farmacologica, terapia odontoiatrica, terapia nutrizionale (dieta), terapia chirurgica.

La DISE “Drug Induced Sleep Endoscopy”, o più semplicemente Sleep Endoscopy, è una metodica diagnostica che consente di ottenere informazioni aggiuntive rispetto alle indagini tradizionali circa i siti anatomici interessati dal processo ostruttivo e sulle modalità con cui questo si realizza.

La metodica può essere veramente utile nella diagnosi e nella selezione del trattamento più adeguato solo se vengono rispettati due principi basilari: la selezione del paziente e la tecnica di esecuzione.

La DISE consiste in una valutazione dinamica delle vie aeree superiori durante un sonno farmacologicamente indotto e richiede un coinvolgimento multidisciplinare che vede protagonisti l’otorinolaringoiatra, l’anestesista e il personale di sala, luogo dove deve essere eseguita la procedura. Ideale è poter disporre di personale qualificato in disturbi respiratori ostruttivi nel sonno e creare una sinergia fra i vari specialisti (per esempio, senza un’adeguata sedazione sarà difficile valutare correttamente i siti ostruttivi ed esprimere una corretta indicazione terapeutica).

Il coinvolgimento di altre figure professionali consentirà una migliore valutazione multidisciplinare.

Appare oggi sempre più imprescindibile la partecipazione dell’odontoiatra cui spetta l’acquisizione di un simulatore personalizzato del MAD che verrà provato durante la procedura per verificarne la reale efficacia.

La Sleep Endoscopy ha permesso un’importante evoluzione delle indicazioni terapeutiche. Non ha migliorato o modificato le tecniche chirurgiche ma ha consentito un loro utilizzo più mirato (chirurgia multisede e multilivello) oltre che una valutazione pre- e post-chirurgica durante il sonno.

Ha risvolti sull’attività di più specialità: in ambito ORL e maxillo-facciale consente una programmazione chirurgica mirata; per l’odontoiatra può essere predittiva per un’eventuale terapia con Oral Appliance (MAD), per lo pneumologo permette un miglioramento della compliance del paziente nei confronti della CPAP (possibilità di utilizzare pressioni minori dopo l’identificazione e la riduzione dei siti ostruttivi) (fig. 1).

Fig. 1 Siti ostruttivi (tratta da medicinaonline.co)

Indicazioni e controindicazioni
Attuali indicazioni alla DISE sono[2]:

• candidati a terapia non CPAP (chirurgia, MAD, posizionale);
• fallimento della terapia ventilatoria (mancanza di efficacia o intolleranza al trattamento con CPAP);
• discordanza tra i rilievi polisonnografici e obiettività clinico-endoscopica (mismatch);
• insuccessi chirurgici o terapeutici in generale (per esempio, mancanza efficacia MAD);
• candidati selezionati al trattamento chirurgico.  

Controindicazioni assolute sono rappresentate da pazienti ASA 4, gravidanza, allergia ai farmaci impiegati per la DISE. L’obesità patologica rappresenta una controindicazione relativa: non è un criterio di esclusione assoluto se il paziente ha specifiche caratteristiche anatomiche delle vie aeree superiori che permettono di considerare opzioni di trattamento chirurgico o una terapia con Oral Appliance. Va ricordato che il paziente obeso presenta un maggiore rischio anestesiologico e andrebbe indirizzato verso una terapia nutrizionale o chirurgia bariatrica e rivalutato dopo un significativo calo ponderale.

Gli esami preliminari alla DISE, da cui non si può prescindere, sono: studio polisonnografico (polisonnografia notturna/monitoraggio cardio-respiratorio notturno), anamnesi, questionari specifici (per esempio, ESS) e valutazione obiettiva ORL in veglia con endoscopia (M. di Muller, quantificazione volume linguale e tonsillare), cefalometria, esami di pre-ospedalizzazione (esami ematochimici, ECG, RX torace, altre valutazioni specialistiche).  

Setting clinico
La DISE può essere eseguita in qualunque ambiente clinico che rispetti le seguenti caratteristiche: setting anestesiologico di base e per le procedure di emergenza; condizioni ambientali che aiutino la sedazione. La sala operatoria dei presidi ospedalieri sintetizza queste caratteristiche e rappresenta il luogo ove si svolge la procedura.

Il team che esegue la DISE è rappresentato dall’otorinolaringoiatra e dall’anestesista cui si aggiunge l’odontoiatra con la possibilità di provare e verificare real time la risposta al simulatore del MAD.

In letteratura sono riportate metodiche di decongestione, anestesia locale ecc. in preparazione della DISE, ma a nostro avviso non sono consigliabili.

L’aspirazione di saliva, piuttosto che la somministrazione di farmaci che ne riducono la secrezione, si rende necessaria se impedisce la visualizzazione delle vie aeree superiori.

Il paziente deve essere studiato in posizione supina ma, ove vi sia la diagnosi polisonnografica di un’OSA posizionale, anche con capo ruotato di 45°‐90° che mima perfettamente la posizione laterale. Nei pazienti POSA (Positional Obstructive Sleep Apnea) l’implementazione della rotazione del capo durante la DISE può mimare, con buona approssimazione, l’effetto della terapia posizionale.

Durante l’indagine è di fondamentale importanza eseguire il monitoraggio di parametri vitali quali percentuale di saturazione in O2, pressione arteriosa, funzionalità cardiaca, oltre che del grado di profondità della sedazione. A tale proposito si sottolinea che un basso livello di sedazione può implicare la possibilità di false negatività diagnostiche per mancato riconoscimento di aree di collasso nelle vie aeree superiori (sonno troppo superficiale); d’altro canto una sedazione molto marcata può comportare false positività diagnostiche (sonno troppo profondo con apnee centrali)[3]. Il punto chiave della procedura è il livello di sedazione da ottenere durante l’endoscopia, che deve essere una sedazione di lieve livello (il passaggio dalla coscienza all’incoscienza, con perdita di risposta allo stimolo verbale).

Per ottenere questo stato di sedazione sono molto importanti due soluzioni strumentali: la TCI (Target Controlled-Infusion) e il BIS (BiSpectral Index)[4]. La prima consente un’induzione della sedazione progressiva (rispettosa della soglia soggettiva al sedativo) e di controllarne la concentrazione cerebrale. Il BIS (BiSpectral Index) permette di monitorare la profondità della sedazione attraverso un’analisi algoritmica di EEG ed EMG e correla con la profondità del sonno[5].  

Farmacologia e farmacodinamica
Il farmaco adatto a raggiungere un livello di sedazione più simile possibile a un sonno fisiologico dovrebbe avere le seguenti caratteristiche: breve emivita, assenza o lieve depressione respiratoria e del tono muscolare, stabilità del pattern respiratorio e di sonno.

I farmaci più utilizzati sono Propofol, Midazolam e negli ultimi anni Dexmedetominide, impiegati singolarmente o in combinazione. Attualmente il più utilizzato è il Propofol che ha caratteristiche di breve emivita (gli eventuali effetti negativi si stabilizzano subito dopo l’interruzione della somministrazione), non necessita di un antidoto, ha scarso effetto ipotonico muscolare e respiratorio (depressione respiratoria inferiore alle comuni benzodiazepine), bassa incidenza di effetti collaterali quali nausea e cefalea. La modalità riconosciuta in letteratura come la migliore per evitare eccessi di sedazione (ipotonia muscolare diffusa ed eventi apnoici di tipo centrale) risulta essere quella di infusione TCI che – basandosi su un algoritmo che prende in considerazione peso, età e/o statura (modello Marsh o Schnider) del paziente – permette di raggiungere in maniera graduata una determinata concentrazione di sedativo al sito effettore.

La visualizzazione delle vie aeree superiori richiede l’impiego di rinofibroscopi flessibili ad alta risoluzione, telecamera digitale e colonne endoscopiche dotate di monitor video ad alta definizione e sistema di registrazione-archiviazione dati. Ove disponibile può risultare utile un monitoraggio poligrafico simultaneo.

Durante la procedura possono verificarsi delle complicazioni quali sanguinamento nasale, laringospasmo, aspirazione polmonare (ab ingestis), ipercapnia e desaturazione, necessità di intubazione, aritmie cardiache, ipertensione sistemica[6]. È fondamentale quindi che durante l’esecuzione della DISE si abbiano a disposizione tutte le risorse umane e strumentali utili a fronteggiare tali possibili evenienze.

In letteratura vi sono numerose classificazioni per definire i rilievi anatomici ostruttivi evidenziati durante la DISE. Le più diffuse (tab. 1) sono la classificazione VOTE di Kezirian et al.[7] e la NOHL di Vicini et al.[8] che valutano, con differenti gradi e tipologie di pattern, i diversi siti ostruttivi coinvolti[9]. La classificazione VOTE valuta i seguenti siti: Velo (V), pareti laterali Orofaringe (O), Base lingua (T) ed Epiglottide (E).

Tab. 1 Classificazione VOTE e NOHL a confronto[9]  

Classificazione di Nohl
Siti di ostruzione	Grado	Patterns AP Tr C
N - Naso	1/2/3/4
O - Orofaringe	1/2/3/4
H - Ipofaringe	1/2/3/4
L - Laringe	-/+
Grado di ipertrofia tonsillare	III/IV

 

Grado di ostruzione 1: 0-25% / 2: 25-50% / 3: 50-75% / 4: 75-100% Configurazione: Antero-Posteriore (AP); Trasversale (Tr); Circolare (C) Assente (-) o Presente (+) Ipertrofia tonsillare palatale grado: III e IV

 

Classificazione VOTE
Siti di ostruzione	Grado	Patterns AP Lat C
V - Velo	0/1/2/X
O - Pareti laterali Orofaringe	0/1/2/X
T - Base lingua	0/1/2/X
E - Epiglottide	0/1/2/X

 

Grado di ostruzione: 0 (0-50%), 1 (50-75%), 2 (75-100%), X (non visualizzato) Configurazione: Antero-Posteriore (AP); Laterale (Lat); Circolare (C) Componente tonsillare: assente (-) o presente (-)

Protocollo clinico
La Sleep Endoscopy deve essere eseguita rigorosamente da un team multidisciplinare comprendente anestesista, otorinolaringoiatra, odontoiatra e personale di sala. Il protocollo che viene applicato prevede di eseguire e visionare tutti gli esami generali preliminari i giorni antecedenti alla DISE, mentre il giorno dell’esame la successione dei passaggi tecnici è la seguente.

● Il paziente si presenta di prima mattina presso l’ambulatorio ORL dove l’odontoiatra provvede a rilevare e bloccare con il silicone, tramite l’apposito strumento (Occlusion®), la protrusiva mandibolare avanzata al 70% (figg. 2, 3)[10].

Fig. 2 Occlusion®

Fig. 3 Occlusion® con il silicone

È fondamentale ricordare che la Sleep Endoscopy nasce e si esegue per valutare se il paziente ha le caratteristiche anatomiche per essere sottoposto a chirurgia ORL[12] o, nel caso questa non risultasse indicata, dare al paziente un ventaglio di possibilità terapeutiche alternative alla chirurgia[13].

Si è potuto constatare che solo con un sistema customizzato sul singolo paziente si riuscirà a ottenere un risultato diagnostico realistico in una buona percentuale dei casi, applicando il grado di avanzamento mandibolare identico a quello finale del MAD a titolazione completata che, come consigliato dalla maggior parte della letteratura internazionale, è del 70% rispetto alla massima protrusiva[11].

È pur vero che nonostante questa percentuale di avanzamento mandibolare sia un valore medio dovrà poi essere personalizzata sul MAD di ogni singolo paziente per raggiungere il successo terapeutico sperato. Tutto ciò permette di avere un’ottima e immediata visione di come reagiscono i tessuti oro/ipo-faringei con il simulatore personalizzato applicato nel cavo orale.

Questo è molto importante in quanto qualsiasi manovra attuata a mano libera durante la Sleep Endoscopy (per esempio, Pull Up) non rispecchia nel modo più assoluto la presunta diagnosi di paziente trattabile con MAD.

● Viene eseguita un’ulteriore scrupolosa verifica di tutta la documentazione clinica e dei consensi informati che devono essere stati firmati dal paziente.

● Il paziente viene accompagnato in sala operatoria e viene posizionato supino sul letto operatorio.

● Il personale di sala provvede alla preparazione del paziente (fig. 4).

Fig. 4 Paziente in sala operatoria

● L’anestesista deve riuscire a simulare il sonno senza anestetizzare il paziente. Dopo anni di esperienza, grazie all’aiuto di vari anestesisti, è stato possibile mettere a punto un protocollo di sedazione che risulta efficace per la valutazione del paziente. Questo lo si evince dal fatto che una buona parte dei pazienti presenta un’attività onirica durante la procedura, riferita poi, al risveglio (a volte non si presentava loro da anni). Con la Sleep Endoscopy non è possibile evocare la fase REM.

Questo indubbiamente è un grosso limite perché non si può vedere il comportamento dei tessuti del paziente in questa fase; tuttavia, sapendo che buona parte dei sogni avvengono proprio in questo stadio risulta confortante il pensiero di essere comunque abbastanza vicini a un sonno naturale.

● Appena raggiunto un adeguato livello di profondità della sedazione con Propofol (Diprivan) in modalità di infusione TCI (fig. 5), si avvia la procedura.

Fig. 5 Propofol (Diprivan) in modalità di infusione TCI

Questo livello lo si interpreta strumentalmente e visibilmente. Strumentalmente con l’ausilio del BIS (BiSpectral Index) (fig. 6) che ci segnala la profondità del sonno; visibilmente osservando la frequenza respiratoria, il collassamento muscolare mandibolare, il rilassamento muscolare generale, l’inizio del russamento, il verificarsi di fenomeni apnoici, abbinati a un’assenza di movimenti o spasmi degli arti.

Fig. 6 BIS (BiSpectral Index)

Questa è una fase che necessita della dovuta pazienza perché ogni paziente è unico e risponde al farmaco in modo diverso. Le dosi stesse del farmaco variano sensibilmente da paziente a paziente in base all’età, alla gravità dell’OSA, alla sua massa corporea e alla sua metabolizzazione (farmaco-cinetica).

L’insieme delle attenzioni a ogni piccolo particolare da parte di tutti gli operatori del team permette di ridurre tutte le grandi variabili che possono portare a una diagnosi finale errata. Non è certamente un esame che si può fare in modo veloce e superficiale.

● L’operatore si posiziona alla testa del paziente o lateralmente allo stesso.

● Nella prima fase si introduce il fibroscopio nel naso valutandone l’ostruzione; successivamente si raggiunge il rinofaringe ponendosi  in visione retropalatale, appena al di sopra del velo, valutando il grado di collasso e il suo pattern a livello delle pareti faringee laterali; si procede quindi verso la base della lingua e la regione ipofaringea per valutare il crollo linguale, il comportamento dell’epiglottide (floppy, collasso primario o secondario) e il grado di restringimento della via aerea (figg. 7, 8)[14].

Fig. 7 Analisi fibroscopica eseguita in sala operatoria

Fig. 8 Esame fibroscopico iniziale

Fig. 8 a A questo punto, sempre con l’ausilio del fibroscopio, viene valutata la risposta tessutale sui siti ostruttivi

In questa fase, si può anche analizzare il paziente dal cavo orale, per valutare eventuali quadri di collasso palatale secondario.

Risulta molto importante valutare contemporaneamente gli sforzi toraco-addominali visibili scoprendo l’addome. Questi, infatti, sono indicativi dello sforzo che abitualmente il paziente compie durante il sonno per contrastare l’ostruzione delle vie aeree superiori creata dal collasso dei tessuti, seguita successivamente dallo sblocco dirompente del respiro.

● Nella seconda fase, l’odontoiatra posiziona nella bocca il simulatore del MAD, facendo avanzare la mandibola fino a ottenere il perfetto incastro dei denti superiori e inferiori all’interno del silicone (fig. 9).

Fig. 9 Simulatore del MAD posizionato

Figg. 10a, b A questo punto, sempre con l’ausilio del fibroscopio, viene valutata la risposta tessutale sui siti ostruttivi

L’odontoiatra deve prestare la massima attenzione in questa operazione, perché deve accuratamente evitare che ci sia il distacco di una qualsiasi parte di silicone sia nell’inserimento che nell’estrazione dal cavo orale del simulatore; questo frammento può essere pericolosamente aspirato a livello polmonare (ab ingestis) in quanto le vie aeree, durante tutta la procedura, rimangono pervie e non protette.

● Alla fine si eseguono le manovre di apertura e avanzamento mandibolare senza simulatore MAD (Pull Up) per valutarne l’impatto dilatatorio sulle sedi retrolinguale e retropalatale, perfettamente consapevoli che questa manovra non ha nessuna predicibilità di simulazione del MAD.

Conclusioni
La Sleep Endoscopy è un procedimento diagnostico preciso e affidabile in una buona percentuale dei casi clinici se eseguito nei modi, nei tempi e con un team completo di tutti gli attori (anestesista, otorinolaringoiatra, odontoiatra, personale di sala) che siano preparati e competenti in materia: nulla deve essere lasciato al caso o all’improvvisazione.

Quello che si è capito in questi 10 anni di attività è che piccole alterazioni della procedura (riportata nei diagrammi di flusso), possono portare a grandi errori diagnostici.

Nello stesso tempo non bisogna mai dimenticare che ogni paziente è unico, non duplicabile o standardizzabile, e come tale va trattato dal punto di vista farmacologico. Inoltre, l’interpretazione delle risposte tessutali, che avvengono durante il sonno indotto, sono legate anche alla sensibilità operativa e diagnostica di ciascun operatore presente.

*Dipartimento di Otorinolaringoiatria, Ospedale San Bassiano, Bassano Del Grappa (VI)

Nel PDF allegato è consultabile la Bibliografia.

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