08 Aprile 2025

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Oggi lavorare con il digitale, non è più una “moda”, ma è diventato per molti laboratori un modus operandi moderno, intuitivo e veloce, come importante integrazione all’interno del laboratorio.

La tecnologia digitale mette il team in condizione di condividere tutte le fasi lavorative anche a distanza sovrapponendo ed integrando dati reali nel nostro progetto e diminuendo notevolmente le possibilità di errori interpretativi tra il laboratorio ed il clinico. La risultante, se sfruttata, può essere per noi una grande opportunità di crescita professionale ed aziendale.

Questo nuovo approccio permette la gestione di lavori complessi, con estrema precisione e controllo, come il lavoro presentato in questo articolo.

Imprescindibili rimangono tutte le nostre conoscenze odontotecniche, maturate in anni di lavoro analogico che sono fondamentali per la gestione e l’esecuzione di qualsiasi lavoro e ancor di più in lavori come questo ad alta complessità.

Le macchine CAD-CAM che noi oggi adoperiamo all’interno del nostro laboratorio, restano macchine, e di conseguenze da sole non riescono a progettare e produrre un manufatto. Anche inserendo al loro interno una miriade di file, da sole non riusciranno mai a produrre qualcosa che possa andar bene all’interno del cavo orale.

Ed è proprio questa la forza di un team, odontoiatra ed odontotecnico, mettere in campo tutte le proprie conoscenze, aquisite negli anni, tra corsi di specializzazioni ed esperienza sul campo.

L’utilizzo delle tecnologie, resta, un ausilio in più, una freccia in più nella nostra faretra da poter utilizzare.

Il caso

Obbiettivo del lavoro è una riabilitazione complessa superiore e inferiore per un miglioramento estetico e funzionale ottenuto attraverso un rialzo della dimensione verticale, un riequilibrio dei piani occlusali e una stabilizzazione della masticazione.

Il progetto esecutivo viene suddiviso in due fasi:

prima fase di provvisorizzazione preimplantare, con rialzo della DVO, riequilibrio dei piani occlusali e conseguente stabilizzazione della masticazione

seconda fase con costruzione e posizionamento di un full arch su impianti con contestuale bonifica e protesizzazione immediata dell’arcata superiore con tecnica di implantologia computer guidata e di protesizzazione mista su denti e impianti dell’arcata inferiore.

Oggetto del seguente articolo sarà la descrizione della prima fase, fondamentale per poter eseguire la delicata seconda fase senza ulteriori prove e modifiche su volumi, piani e masticazione.

Valutazioni cliniche e tecniche

Alla paziente, una donna di 69 anni, in prima visita vengono effettuati dal clinico esami radiografici di primo grado, protocollo fotografico endo ed extra orale e scansioni intraorali.

Lo studio del caso, da parte del medico e dell’odontotecnico, viene fatto congiuntamente, sfruttando gli ausili digitali inviati al laboratorio e insieme decidiamo il piano protesico in seguito alle opportune valutazioni cliniche fatte dall’odontoiatra. Si procede quindi per la prima fase con incremento della DVO, e progettazione di un provvisorio in prelimatura inferiore ripristinando le proporzioni auree dei denti inferiori, e di sostituzione del vecchio ponte in metallo ceramica superiore includendo gli altri denti del mascellare nel trattamento con un provvisorio superiore prelimatura

In questa fase si decide quindi di mantenere e di utilizzare i denti esistenti dell’arcata superiore per fissare il provvisoro e per far adattare la paziente alla nuova occlusione e all’incremento della DVO.

Si parte con una documentazione fotografica, extraorale (Fig.1) ed intraorale, con delle visioni frontali (Figg2-3) foto laterali (Fig 4-5) e delle foto occlusali (Fig 6-7) , e vengono effettuati dei brevi video per meglio valutare l’esposizione dentale con labbra a riposo e con i fonemi “M-S-I”

Fig. 1 - Foto del volto del paziente mentre sorride.

Fig. 2 - Foto intraorale del superiore

Fig. 3 - Foto intraorale dell’inferiore

Fig. 4 - Foto intraorale laterale

Fig. 5 - Foto intraorale laterale

Fig. 6 - Foto occlusale superiore

Fig. 7 - Foto occlusale inferiore

Le foto ed i video sono fondamentali, per una corretta valutazione, e soprattutto perché, per chi utilizza il digitale, oggi è possibile accoppiare delle immagini 2D a dei file 3D, quindi il tutto diventa molto più realistico e possiamo avere il controllo di quello che stiamo facendo, avendo molti più riferimenti, come le labbra, il volto, i piani in corrispondenza all’orizzonte, e verificare inoltre il tutto con le proporzioni delle ali nasali e l’allineamento con gli occhi.

Infatti la prima valutazione che riusciamo a fare e che il 21-22 si trovano su un piano orizzontale più basso rispetto a l’11-12-13, e le correzioni possono avvenire in maniera micrometrica e controllata.

Già dalle prime fasi troviamo subito i vantaggi del digitale, rispetto al lavoro di immaginazione che avremmo dovuto fare con la tecnica analogica potendo confrontare solo con delle raffigurazioni mentali quello che avremmo visto sulle foto comunque indispensabili e con i modelli in gesso.

Fasi operative

Una volta completata la documentazione fotografica, il clinico produce una serie di scansioni intraorali sovrapponibili che comprendono scansione master, prepreparazione dell’arcata superiore che riproduce la situazione esistente, scansione dei monconi esistenti (fig.8),dopo aver proceduto alla rimozione del ponte superiore dal 13 al 22, scansione con la vecchia protesi scheletrata incongrua superiore, scansione inferiore (Fig.9), bite digitale di masticazione destro e sinistro per allineare tutte le scansioni con un corretto rapporto occlusale (Fig.10a).

Fig. 8 - Scansione del superiore

Fig. 9 - Scansione dell’inferiore

Fig. 10a - Accoppiamento  delle due scansioni in occlusione

Unica operazione analogica è stata quella di rilevare la posizione del mascellare con un arco facciale che verrà spedito in laboratorio per le successive fasi di lavorazioni.

Tutti i file vengono inviati contemporaneamente tramite mail e li troviamo in tempo reale nel nostro pc pronti per le valutazioni preliminari.

Questo è un grande vantaggio della tecnica digitale, si evitano i lunghi tempi di impacchettamento e spedizione delle impronte, non ci sono modelli da ritirare, non ci sono corse per materiali deteriorabili nel tempo (tipo alginato), basta una semplice mail, possiamo visualizzare i file e iniziare le varie valutazioni.

Una volta ricevuti i file, apriamo il nostro software di modellazione, impostiamo il foglio di lavoro (Fig.10b), dove andiamo a specificare tutto quello che vorremo fare nel CAD, inserendo anche i vari file che abbiamo ricevuto, scegliendo l’articolatore che vorremo utilizzare, ed iniziare la progettazione CAD.

Inizieremo col produrre dei prototipi dei modelli, Stampati con una stampante 3D (Fig. 11), in modo da averli fisicamente tra le mani, e poterli montare in articolatore utilizzando l’arco facciale che ci è stato inviato (Fig.12).

Fig. 10b - Impostazione foglio di lavoro

Fig. 12 - Fasi di montaggio dei modelli stampati in 3D in articolatore, mediante l’utilizzo di un arco facciale

Questa operazione, è necessaria per avere il giusto posizionamento delle arcate in articolatore.

Ad oggi ci sono alcuni strumenti digitali che sostituiscono questa operazione analogica, ma risultano essere molto costosi, e quindi preferiamo ancora prendere un “semplice” arco facciale.

Successivamente si procede alle fasi di scansione dei modelli 3D bloccati in articolatore (Fig.13) e con delle basette apposite (Fig.14) si riporta in digitale la corretta posizione delle arcate in articolatore virtuale.

Fig. 13 - Acquisizione in digitale della posizione dei modelli 3D

Fig. 14 - Rilevamento, tramite basetta dedicata, della precisa posizione del mascellare superiore

Ultimate queste fasi di scansione in laboratorio, che ripeto, ci servono soltanto per avere la giusta posizione delle arcate nello spazio, non ci resta altro che accoppiare i file MASTER, e cioè quelli che ci ha inviato lo studio, matcharli tra di loro (Fig.15), e procedere con il lavoro.

Fig. 15 - Matching tra file scansionati in lab e file master da scansione intraorale.

Successivamente caricheremo nel nostro software di modellazione CAD delle foto in 2d (almeno 2, la prima con apribocca, la seconda con i riferimenti del volto) e i file STL, li accoppieremo tra di loro facendo molta attenzione ad allinearli nel miglior modo possibile, e potremo allineare le due foto tra di loro (Fig.16), le scansioni del master e dell’antagonista (Fig.17), le scansioni dei monconi e quindi del mascellare superiore (Fig.18).

Fig. 16 - Allineamento delle due foto nel software CAD

Figg. 17-20 - Allineamento del volto del paziente, e delle scansioni

Una verifica di tutto può essere fatta mettendo foto in trasparenza e viceversa (FIGG.19-20) in modo da verificare la sovrapposizione.

Alla fine di questi allineamenti avremo il tutto montato in articolatore (Fig.21), grazie a quell’unico passaggio in analogico dell’arco facciale, e in automatico ci ritroveremo anche le due foto allineate sull’articolatore (Fig. 22).

Fig. 21 - File intraorali in articolatore con posizione ricavata dal montaggio in articolatore con arco facciale analogico

Fig. 22 - Articolatore con le 2 foto sovrapposte, e i file stl

Il passaggio successivo, come stabilito insieme al clinico, è quello di rialzare la dimensione verticale, ed il rialzo ovviamente viene fatto in asse cerniera in articolare, e non in verticale ovviamente, come se realmente avessimo l’articolatore tra le mani e alzassimo l’asta del nostro articolatore.

Il rialzo della DVO è stato comunicato in laboratorio, dal clinico, di circa 3 mm nella zona anteriore, dopo aver fatto pronunciare alla paziente diversi fonemi come la ‘’M’’ e la ‘’S’’ e ritenendo incongrua l’esposizione degli incisivi attuali, calcolando di quanto allungarli per ripristinare le giuste proporzioni auree anche in base all’esposizione con le labbra a riposo e durante il sorriso.

Anche questo passaggio, ci permette di avere una misura molto precisa dato che ad ogni tacca che noi alziamo del nostro articolatore digitale, possiamo misurare di quanto si distanziano le arcate sia nella zona anteriore (Figg. 22a-22b) sia nella zona posteriore (Figg. 23a- 23b).

Fig. 22a - Taglio per misurare la distanza nella zona anteriore senza rialzo

Fig. 22b - Taglio per misurare la distanza nella zona anteriore con rialzo

Fig. 23a - Taglio per misurare la distanza nella zona posteriore senza rialzo.

Fig. 23b - Taglio per misurare la distanza nella zona posteriore con rialzo.

Il software ci permette di prendere quanti più riferimenti possibile, come la linea mediana, la distanza bipupillare e verificare se è parallela all’orizzonte, caricare una griglia con delle proporzioni mesio-distali e poterla modificare in positivo o negativo prendendo come riferimento le ali nasali (Fig.24) e tutta una serie di riferimenti che ci serviranno per la nostra modellazione.

Tutte queste valutazioni vengono fatte grazie all’allineamento delle foto che abbiamo inserito al di sopra dei file STL, semplice con il digitale impossibile in analogico, perché l’unico riferimento sono i modelli in gesso tra le nostre mani, e delle foto fuori scala nel nostro pc, quindi non sovrapponibili, e di conseguenza non avremmo potuto controllare:

• le ali nasali
• la rima labiale
• inclinazione antero-posteriore del piano occlusale
• inclinazione laterale del piano occlusale
• misurazione dell’esplosione dei margini incisali
• andamento della linea del sorriso
• i corridoi buccali
• la linea mediana

e tanti altri valori che invece guardando questa singola foto (Fig. 24) possiamo fare, avendo tutto insieme.

Fig. 24 - Analisi e riferimenti facciali

Il passaggio successivo è quello di lavorare un dente alla volta, scegliendo se lavorare con delle linee sovrapposte al master (Fig. 25), dei contorni dente al di sopra delle nostre scansioni (Fig. 26) oppure direttamente con dei denti, spostandoli, ingrandendoli o riducendoli, lavorando direttamente all’interno della bocca del paziente, perché guardando la Fig. 27 è proprio questo quello che sembra, modellare dei denti all’interno della bocca della paziente.

Fig. 25 - Modellazione con contorni dente sul master.

Fig. 26 - Modellazione con contorni dente sui monconi

Fig. 27 - Modellazione con denti pieni all’interno della foto.

La ceratura verra effettuata con delle creste morbide, dei solchi poco profondi, in modo da dare alla paziente libertà di movimento, e diminuire il più possibile quella sensazione di ‘’ingabbiamento’’

In modo da agevolarla nella nuova occlusione e nella accettazione ed adattamento del rialzo occlusale.

Ultimata la nostra ceratura superiore ed inferiore, potremmo salvare i file, sia in stl sia in jpeg o anche in HTML ( un nuovo formato di Exocad dove si può visualizzare il tutto, file e foto, direttamente in 3D, sia sul pc sia sul cellulare) e prima di procedere alla produzione del nostro provvisorio, potremmo mandare questi stessi file in studio, per farli visualizzare al clinico, oppure predisporre un collegamento con condivisione dello schermo per poter analizzare con il clinico i cambiamenti effettuati eventualmente modificarli anche in diretta per poi procedere con la produzione.

Quindi avremo una foto iniziale (Fig. 28) una foto con ritaglio buccale con i file al di sotto (Fig.29) e una foto finale con le cerature finite (Fig.30).

Questa ultima foto (Fig.30) potrebbe essere anche utilizzata per farla vedere alla paziente come anteprima del suo nuovo sorriso.

Una volta approvato il tutto si procede con la realizzazione del provvisorio modellato al CAD, (Figg. 31-32) che sarà possibile eseguire in due modi, per sottrazione e quindi fresando una cialda in PMMA oppure in addizione stampandolo con una stampante 3D.

Fig. 28 - Foto iniziale.

Fig. 29 - Foto ritagliata buccalmente con scansioni

Fig. 30 - Foto ritagliata con scansioni e ceratura superiore e inferiore ultimata.

Fig. 31 - Provvisorio inferiore in pmma

Fig. 32 - Provvisorio superiore in pmma.

Ad oggi preferiamo il fresato per un solo motivo, la durata nel tempo. Anche se l’anatomia dentale è migliore nel processo per addizione per ovvi motivi, ma c’è un limite, e sono le resine, quelle attuali in commercio, fotosensibili, alla luce continuano la loro polimerizzazione e quindi diventano sempre più rigide e di conseguenza meno elastiche perdendo le loro caratteristiche e quindi più soggette alla frattura.

Ultimato il provvisorio, lo mandiamo in studio, ed il medico procederà con la preparazione dei denti (Fig.33) e la loro ricostruzione, e ribaserà il provvisorio che noi abbiamo confezionato. (Figg. 34-35)

Una volta ribasato il provvisorio superiore ed inferiore e cementato, il clinico esegue un nuovo protocollo fotografico (Figg. 34-35) sia intraorale che extraorale, col quale è possibile il confronto con la situazione iniziale (Figg. 36-37)

Fig. 33 - Preparazione e ricostruzione dei monconi.

Fig. 34 - Provvisorio ribasato e cementato. Visione extraorale.

Fig. 35 - Provvisorio ribasato e cementato. Visione intraorale.

Fig. 36 - Foto iniziale superiore.

Fig. 37 - Foto iniziale inferiore.

Queste foto verranno anche analizzate e confrontate al progetto CAD che abbiamo eseguito (Figg.38-39) proprio per vedere se tutto quello che noi abbiamo progettato al CAD, senza l’aiuto di modelli, ma esclusivamente in digitale, sia stato rispettato e riportato nella situazione reale, e cioè nella bocca della paziente, nel modo più fedele possibile.

Fig. 38 - Foto finale del provvisorio.

Fig. 39 - Foto della progettazione, paragonata al risultato reale finale.

Conclusioni

La finalità del presente Case-Report vuole evidenziare, come il digitale sia un valido alleato nelle nostre mani. È un ausilio ulteriore, che, insieme agli studi, alle nostre conoscenze, alla nostra esperienze nel costruire protesi, ci traghetta verso la riuscita dei nostri manufatti.

Soprattutto le ultime due foto sono l’evidenza di quello che abbiamo detto in questo articolo, dove abbiamo riabilitato una paziente, sia nell’arcata superiore sia in quella inferiore, con aumento della DVO, senza modelli, quindi gestione del tutto digitale, e con lo studio e il medico a oltre 700 km di distanza, senza mai interfacciarci di persona, ma solo attraverso file, mail e whatsapp.

Grande merito va anche dato al clinico, per la gestione intraorale, sia nella preparazione dei monconi, sia nella gestione del ribasaggio, rifinitura e lucidatura dei provvisori.

Come detto in precedenza, il seguente articolo, era oggetto di provvisorizzazione PREIMPLANTARE, con rialzo della DVO, riequilibrio dei piani occlusali e conseguente stabilizzazione della masticazione.

Stabilizzata e definita la nuova DVO con questi provvisori, verrà fatto un secondo provvisorio, su impianti, a carico immediato, allineando le parabole dei denti, il quale sarà oggetto del prossimo articolo.

Il caso presentato è stato risolto con una procedura del 2021, ancora tutt'ora valida ma che grazie all’avanzamento digitale, abbiamo una gestione diversa dell’intero protocollo. 

A cura di: Francesco Napolitano, titolare del laboratorio odontotecnico Your Smile di Nola

Le fasi cliniche sono state realizzate dal dott. Piero Oggianu

Anritolo estratto da una pubblicaizone su Il Nuovo Laboratorio Odontotecnico, si ringrazia ANTLO per la collaborazione

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