28 Maggio 2008

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Le frontiere dell’odontostomatologia e della chirurgia maxillo-facciale si allargano verso opportunità di intervento inimmaginabili in un passato ancora recente. Ad accompagnare passo passo questo progresso, gli straordinari sviluppi delle tecniche radiologiche: a quesiti diagnostici sempre più puntuali da parte degli odontoiatri fanno seguito risposte sempre più dettagliate da parte dei radiologi, grazie alle quali le immagini radiologiche diventano per i clinici veri e propri strumenti di lavoro.
Della necessità che questo scambio interdisciplinare assuma i connotati di una fattiva compartecipazione alle fasi diagnostiche e di progettazione degli interventi odontostomatologici parla Paolo Mezzanotte, radiologo, da oltre vent’anni anni dedicato alla radiologia odontoiatrica e maxillo-facciale. Fondatore nel 1980 a Milano del Centro di radiologia in odontoiatria MP, docente presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano e membro, oltre che delle principali società scientifiche di radiologia italiane e internazionali, anche dell’Accademia italiana di stomatologia implanto-protesica (Aisi), di cui è socio fondatore.

Dottor Mezzanotte, in che modo le continue innovazioni tecnologiche hanno modificato, rispetto al passato, la radiologia odontostomatologica nella pratica del radiologo? E nella sua formazione?
Mi sia consentito iniziare sottolineando con forza che le innovazioni tecnologiche in radiologia odontostomatologica hanno de facto obbligato i radiologi a occuparsi della radiologia a uso odontoiatrico, così come fanno per altri settori disciplinari tradizionalmente considerati più “nobili”. Si pensi che per una TC dell’addome o dell’apparato nervoso nessun radiologo si azzarderebbe a fare un referto riferendolo “all’attenzione” dell’epatologo o del neurologo, mentre purtroppo non appartiene alla preistoria osservare un referto radiologico di una TC odontostomatologica risolto dalla nostra categoria con la fatidica frase “all’attenzione dello specialista odontoiatra”.
Oggi circa il 20 per cento delle indagini che si compiono in Europa è connesso all’odontostomatologia. Cosicché, trascinati forse dagli odontoiatri, anche i radiologi hanno capito che le nuove prospettive in questo settore risultano intrinsecamente connesse con una conoscenza più diretta, ormai insostituibile, di collegamento diagnostico-terapeutico. Per ribadire questo concetto di collegamento sono infatti sorte branche specifiche nell’ambito della Società italiana di radiologia, che si occupano direttamente dei problemi legati all’odontostomatologia.
Di conseguenza, parallelamente sono nate nuove esigenze nel campo della formazione, sentite anche dai vertici dei radiologi e concretizzatesi con la realizzazione di corsi e seminari sempre più indirizzati alla compartecipazione di entrambe le discipline. Nella convinzione che finalmente i radiologi devono rispondere ai sempre più sofisticati quesiti clinici delle branche odontoiatriche sviluppate nella chirurgia maxillo-facciale, così come le più perspicaci società di odontostomatologia sempre di più collegano la fase diagnostica delle loro innovazioni cliniche al responso di un radiologo “dedicato.
Io, per esempio, mi onoro di appartenere all’Accademia italiana di stomatologia implantoprotesica, che giusto dieci anni fa mi ha coinvolto nella sua fondazione, includendo tra i suoi quadri specialisti di branche affini, compreso un radiologo come “esperto” del settore, quando ancora i radiologi - anche per loro colpa, bisogna dirlo - venivano snobbati dai “dentisti”.
Come si può osservare quotidianamente, la strada intrapresa è questa e l’aggiornamento continuo va proprio in questa direzione. I limiti, per il momento, sono proprio l’ignoranza reciproca dei problemi e un retaggio “culturale” di separazione delle conoscenze da superare.

Quanto hanno contato e conteranno i progressi delle tecniche radiologiche nel determinare gli sviluppi dei diversi settori dell’odontoiatria?
A questo punto è necessaria una premessa: oggi le prospettive più ampie sono quelle legate a un avanzamento tecnologico che coinvolge necessariamente anche l’industria, che si deve adeguare con nuovi progetti e nuove apparecchiature. Non sono trascorsi più di quindici anni da quando la rivoluzionaria metodologia Denta scan ha chiarito, nei suoi vari aspetti dedicati all’odontostomatologia, la possibilità di valutare con precisione anche gli spessori dell’osso. Proprio l’industria, assecondando queste intuizioni e queste esigenze, con l’ovvio abbinamento di un futuro “business”, ha fornito gli strumenti che hanno permesso di rendere più semplici e più favorevoli per rapporto costo-beneficio, e quindi alla portata di tutti gli operatori, interventi una volta riservati alle élite più preparate.
Con l’avvento delle nuove tecnologie, l’implantologia in primis ha risentito positivamente e direi in maniera tumultuosa delle opportunità di conoscenza legate alla nuova diagnostica. Anche l’ortodonzia si sta muovendo verso nuovi orizzonti conoscitivi, con l’avvento di una possibile generalizzazione delle indagini preliminari con TC tridimensionale. Tutto ciò con i limiti e i paletti che è giusto porre
nei confronti dell’irradiazione del paziente: si deve sempre tenere alto il livello di propedeuticità delle indagini radiologiche, ottemperando ai principi delle nuove normative dettate dalla legge 187/2000, che parla di “giustificazione e ottimizzazione” delle indagini, nel senso di un loro utilizzo, fatti salvi i principi della necessità e della miglior scelta, che contenga al massimo l’esposizione alle radiazioni.

Qual è la situazione della radiologia odontostomatologica sul territorio nazionale a livello pubblico e a livello privato?
Al giorno d’oggi permane ancora l’ovvia distinzione tra interventi quoad vitam o quoad valetudinem: voglio dire che nell’allocazione delle risorse per l’acquisto di attrezzature o di materiale d’uso quotidiano, l’ente pubblico ha finora sottostimato l’impatto sociale della prevenzione e delle cure odontostomatologiche. L’acquisizione di macchinari, per esempio di reni artificiali e protesi cardiache, o di costose équipe per i trapianti è sempre stata considerata prioritaria, nella scarsità di mezzi, rispetto a quella di attrezzature per impianti  e protesi dentarie, destinati al benessere, per l’appunto, e non alla sopravvivenza.
Non molti anni fa una docente illuminata come Laura Strohmenger valutava che nel territorio lombardo gli interventi convenzionati in odontoiatria non superavano il 2 per cento delle esigenze della popolazione. Analogamente, a livello nazionale ancora oggi i tentativi di fare accettare alle amministrazioni budget per l’odontoiatria appaiono casi isolati.
In questa prospettiva, al di là di discorsi lobbistici, appare d’altra parte evidente che l’uso del denaro pubblico per l’odontoiatria si scontra con rimborsi non proporzionati ai costi reali. Ma questo è un discorso che porta lontano dagli scopi di un’analisi fatta da un radiologo, ancorché del settore!

Fino a che punto le nuove tecniche di indagine sono entrate o potranno entrare nello studio odontoiatrico? Quali criticità possono emergere nella loro applicazione?
Non appare ancora realistico, almeno in Italia, l’ingresso nelle strutture odontoiatriche private delle nuove tecnologie di imaging basato sulle TC. Al di là della normativa, che affida al radiologo la diagnosi tomografica, si va delineando - anzi è già evidente - il forte stimolo da parte dell’industria ad accoppiare i semplici panoramici dentari con software applicativi che permettano di articolare la diagnosi grazie alla possibilità di una visione spaziale tridimensionale. Questa innovazione può dar adito a “criticità” a livello diagnostico e metodologico, così come può essere passibile di un uso indiscriminato e non “ottimizzato” rispetto alle esigenze conoscitive. Generando perciò i rischi connessi alla mancanza di adeguate conoscenze tecniche e capacità interpretative. Creando una collaborazione in cui il clinico si impegna a porre quesiti precisi per ottenere una risposta precisa e finalmente anche il radiologo si “sbilancia” descrivendo parametri (penso soprattutto alle TC pre-implantari) relativi a mineralizzazione dell’osso a grandi linee, spessore e altezza utile nelle strutture d’interesse e indicando eventuali anomalie con diagnosi precise. Questo naturalmente comporta per il radiologo la conoscenza dei problemi odontoiatrici, come si sta per fortuna iniziando a fare con l’ausilio di sempre più numerose iniziative da parte delle associazioni a ciò preposte.

Quali vantaggi ha portato, in termini sia di efficacia sia di efficienza, la digitalizzazione delle immagini radiologiche? Quali sono, eventualmente, gli aspetti ancora problematici?
Se parliamo di endorali e panoramiche dentarie, la digitalizzazione delle immagini ha comportato vantaggi e svantaggi. Tra i primi annoveriamo: la disponibilità di immagini in tempo reale, particolarmente importante in corso di trattamenti canalari; il rispetto per l’ambiente, grazie all’eliminazione di bagni di sviluppo e fissaggio e di rifiuti speciali; la visualizzazione di dettagli precisi e contorni più definiti; la riduzione della dose di radiazioni somministrata al paziente; la possibilità di elaborare le immagini confuse; la possibilità di archiviare le immagini e non doverle ripetere se richieste in copia dopo una perdita; la possibilità di inviare le immagini a distanza in tempo reale, negli usi consentiti, per diagnosi e consulti. A fronte di alcuni svantaggi: la necessità di tenere conto per i dettagli più precisi di possibili artefatti da metalli, da posizionamento scorretto della lingua nelle OPT con cancellazione degli apici dentari superiori in maniera maggiore che nelle OPT tradizionali; il rischio di errori nell’elaborazione delle immagini, con immissione involontaria per mancata conoscenza di filtri aggiuntivi che nel caso specifico alterano i rapporti di mineralizzazione.
Per quanto riguarda la TC, indagine digitalizzata per antonomasia, giova sottolineare come i protocolli di esecuzione siano stati, nel caso della radiologia pre-implantare, ben definiti dal programma Denta scan, che ha avuto il pregio di generare in questi anni programmi imitativi nelle TC volumetriche dedicate all’odontostomatologia. Ma queste ultime, nei confronti del rigido programma Denta scan hanno superato i “maestri”, con indubbi risultati migliorativi, potendosi avvalere di parametri di videoscrittura con dimensioni, angoli e simulazioni.

Stereolitografia, simulazione, navigazione virtuale. Quali sono gli ambiti di applicazione già praticati? Quali le potenzialità di sviluppo?
La simulazione si può a buon diritto definire la madre di tutte le evoluzioni in campo chirurgico maxillo-facciale, con particolare risvolto all’implantologia. Per il tramite di software house dedicate, il radiologo fornisce all’odontoiatra immagini ricavate da indagini TC che, opportunamente “esportate” su Dvd con un programma comune di lettura (oggi chiamato formato Dicom), vengono elaborate e prototipizzate (i cosiddetti modelli stereolitografici), fatti di un materiale che permette spesso di vedere strutture interne, ma sopratutto permette all’odontoiatra di avere in mano il pezzo d’interesse sul quale applicare o le simulazioni degli impianti o le variazioni di interventi ricostruttivi e di plastica rimodellatrice di interi settori. Appare così evidente che il rapporto tra radiologo e chirurgo maxillo-facciale è rinforzato dai comuni interessi di ben operare.
Già da molti anni si attua, con i più sofisticati sistemi di TC spirale, in campi di medicina e chirurgia, la simulazione con tecniche virtuali di imaging: si pensi alla colonscopia virtuale, che tramite l’esecuzione di TC permette in molti casi di ovviare all’esecuzione di un fastidioso esame endoscopico. Ebbene, questa navigazione virtuale apre anche all’odontoiatria e a branche affini come l’otorinolaringoiatria interessanti prospettive di applicazione nell’individuazione di alterazioni delle cavità, siano esse i seni mascellari, la faringe o altre. Allo stesso modo già si prospettano interessanti applicazioni per le valutazioni di possibili errori implantari o di anomalie morfologiche, che in un prossimo futuro cercherò di analizzare.

Quali obiettivi hanno maggiormente spinto la ricerca nel campo della radiologia odontostomatologica finora?
In questi ultimi tempi le normative italiane ed europee si sono preoccupate soprattutto di ridurre al massimo l’irradiazione della popolazione sottoposta a esami diagnostici. Obiettivo importante questo, stante il frenetico arrivo di metodiche sofisticate e di largo impiego, a partire dalla generalizzazione che si tende a fare di apparecchiature “totipotenti”, cioè panoramici dentari dotati dei software applicativi con la metodica cone beam, con risultati analoghi, a seconda della bontà macchina / programma, alle più importanti TC spirali multislice. Pur essendo generalmente strumenti con radiazioni contenute, le tomografie cone beam danno più radiazioni di una semplice panoramica. Se posso sintetizzare, miglioramento qualitativo delle immagini e sicurezza stanno svolgendo un programma che sembra consono con gli scopi del legislatore, offrendo all’operatore le armi per adeguarsi in modo corretto.
Un capitolo a parte, ancora controverso è lo studio della mineralizzazione dell’osso. Si tenga presente che il radiologo può avvalersi di una serie di “numeri” chiamati di Hounsfield, con i quali divide l’osso in varie classi (le famose D1-2-3-4). Questa divisione avviene per punti e non per aree omogenee, e pertanto lo studio appare legato a quel particolare sito esplorato, da moltiplicarsi per un numero n di siti con uno studio seriato, che spesso si preferisce tralasciare per avvalersi di una valutazione “a occhio” esperta. Il quadro appare più complesso se vogliamo valutare la cosiddetta osteointegrazione intorno all’impianto con le nuove metodiche TC. Giova subito dire che gli impianti generano “ombre” intorno a loro, e pertanto non appare verosimile prestare fede a uno studio TC dell’osso perimplantare, meglio osservabile su più banali endorali o OPT ben eseguite.

GdO 2008; 8

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