05 Giugno 2008

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Il paziente cardiopatico è un soggetto affetto da malattie organiche del cuore e/o da disordini funzionali.
Queste patologie sono le più diffuse negli Stati Uniti e in molti altri paesi, compresa l’Italia, con una prevalenza in aumento nelle fasce di età più avanzata.
L’odontoiatra che nell’anamnesi riscontra una patologia cardiocircolatoria ha, in primo luogo, il dovere di:
- ottenere il maggior numero di informazioni relativamente alla patologia e alla terapia pregressa o in atto;
- assicurarsi che il paziente, anche il giorno dell’intervento, abbia assunto la terapia;
- misurare la pressione arteriosa per individuare soggetti ipertesi ignari di esserlo o pazienti ipertesi non compensati dalla terapia;
- eseguire un monitoraggio cardiocircolatorio durante la seduta odontoiatrica, eventualmente con la presenza in studio di un cardiologo, nei pazienti affetti da patologie cardiache gravi (cardiopatia ischemica), sottoposti a interventi a livello dell’apparato cardiocircolatorio (bypass), con problemi cardiocircolatori diagnosticati di recente, o in coloro che ne fanno richiesta perché, per esempio, particolarmente ansiosi.
Inoltre, l’odontoiatra che intende trattare pazienti cardiopatici, oltre a saper affrontare una emergenza cardiologica, deve saper differenziare i pazienti a rischio da quelli sui quali è invece possibile intervenire con ragionevole tranquillità. 

Malattie organiche del cuore	Disordini funzionali
malattie del miocardio (cardiopatia ischemica - cardiomiopatie)	ipertensione
malattie dell'endocardio	alterazioni del ritmo
malattie del pericardio	alterazioni del volume ematico
patologie valvolari

Da un punto di vista pratico, l’obiettivo primario per prevenire complicanze cardiologiche durante una seduta odontoiatrica in un paziente cardiopatico consiste nell’assicurare che le modificazioni emodinamiche indotte dal trattamento odontoiatrico non superino le riserve cardiovascolari del paziente. Ciò è raggiungibile innanzitutto minimizzando, durante la seduta, qualunque variazione dei parametri emodinamici, ossia mantenendo ottimali i valori di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, gettata cardiaca e domanda di ossigeno del miocardio. Per il raggiungimento di tali obiettivi vanno tenuti in considerazione lo stress, qual è la patologia cardiaca del paziente e quale il tipo di anestetico da utilizzare.

Lo stress
il controllo dello stress, sia fisiologico (dolore) che psicologico (paura), rappresenta uno dei momenti più importanti nella prevenzione di complicanze durante un intervento odontoiatrico sia nel paziente sano sia, a maggior ragione, in un paziente con patologia cardiocircolatoria. Infatti, mentre un soggetto sano in condizioni di stress è in grado di incrementare il lavoro del suo apparato cardiocircolatorio senza alcuna conseguenza, tale situazione può essere difficilmente o non sostenuta da un soggetto con ridotto compenso cardiocircolatorio.

Protocollo di riduzione dello stress per pazienti compromessi dal punto di vista cardiocircolatorio

appuntamenti brevi, preferibilmente al mattino quando il paziente è ben riposato e ha una maggiore riserva fisica

impiego di una anestesia locale profonda per minimizzare il discomfort causato dalla percezione del dolore

sedazione cosciente pre e/o postoperatoria

ottimo controllo del dolore postoperatorio

La patologia cardiaca in atto (e/o il tempo trascorso dall'ultimo episodio acuto
Cardiopatia ischemica (angina, infarto)
 - programmare appuntamenti di breve durata;
 - utilizzare piccole quantità di vasocostrittore nell’anestesia locale;
 - ricorrere alla sedazione cosciente preoperatoria o intraoperatoria;
 - per prevenire un attacco di angina, consigliare al paziente di assumere una compressa di nitroglicerina sublinguale prima di ogni appuntamento;
 - non eseguire trattamenti odontoiatrici nei primi 6 mesi successivi a un infarto del miocardio, ma limitarsi a trattare le situazioni di emergenza; l’intervento odontoiatrico deve essere risolutivo; prima di iniziare contattare il medico curante.
Anomalie congenite
 - prevenzione dell’endocardite batterica se indicata.
Patologie valvolari
 - prevenzione dell’endocardite batterica.
Ipertensione
 - ottimo controllo dello stress e del dolore;
 - sedazione cosciente e/o ipnosi.
Alterazione del ritmo e pacemaker
 - monitoraggio cardiologico;
 - evitare l’impiego di anestetici locali con vasocostrittore nei pazienti con aritmie refrattarie;
 - i pacemaker e i defibrillatori automatici sono associati a un basso rischio di endocardite infettiva e non richiedono la profilassi antibiotica prima di un trattamento odontoiatrico;
 - i vecchi pacemaker erano unipolari e potevano essere inattivati da dispositivi in grado di generare un campo elettromagnetico, come gli ultrasuoni e gli elettrocauteri;
 - la maggior parte dei pacemaker impiegati oggi sono bipolari e non vengono influenzati dai piccoli campi elettromagnetici creati dagli strumenti odontoiatrici.
Trapianto di cuore
 - inviare il paziente in strutture specializzate.

Il tipo di anestetico
Un altro argomento molto dibattuto e ancora controverso nella gestione odontoiatrica di un paziente cardiopatico è l’impiego di anestetici locali con vasocostrittori. La maggior parte degli Autori ritiene che:
 - 2 o 3 tubofiale di lidocaina 2% con 1:100.000 di adrenalina (36-54 µg di adrenalina) sono ben tollerate dalla maggior parte dei pazienti ipertesi o con patologie cardiocircolatorie;
 - i benefici apportati dalla vasocostrizione sono superiori ai potenziali rischi cardiocircolatori. Infatti, nei pazienti che ricevono un’anestesia locale senza vasocostrittore, spesso il controllo del dolore è significativamente ridotto se confrontato con il controllo del dolore nei pazienti sottoposti ad anestesia locale con adrenalina. Per questo motivo, i pazienti affetti da patologie cardiovascolari che ricevono un’anestesia locale senza vasocostrittore, potrebbero rilasciare una quantità di adrenalina endogena maggiore, in seguito alla comparsa di dolore, di quella somministrata con l’anestetico;
 - somministrare l’anestesia locale con vasocostrittore permette di ottenere una profonda anestesia e un ottimo controllo del dolore; nei  pazienti affetti da patologie cardiocircolatorie lievi o moderate l’unica precauzione consiste nell’aspirazione dopo l’introduzione dell’ago nei tessuti, per evitare l’iniezione intravascolare del vasocostrittore;
 - l’impiego della sedazione cosciente è utile per diminuire lo stress e, nei pazienti cardiopatici, la riduzione del rilascio endogeno di adrenalina può essere più efficace nell’assicurare la stabilità emodinamica della somministrazione di anestetici senza vasocostrittore;
 - la somministrazione esogena di vasocostrittori è controindicata nei pazienti con severa compromissione cardiovascolare (pazienti per i quali è spesso controindicato eseguire qualunque tipo di intervento odontoiatrico, se non in strutture specializzate);
 - l’iniezione intralegamentosa di anestetico locale con vasocostrittore è una controindicazione assoluta nei pazienti con malattia cardiovascolare di grado severo, poiché gli effetti emodinamici sono simili a quelli osservati in seguito a iniezione intravenosa di adrenalina.

GdO 2008; 7: 32

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