28 Maggio 2025

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Nel numero di maggio, Dental Cadmos propone un lavoro pensato per sensibilizzare gli odontoiatri, i medici e gli igienisti dentali riguardo alle Reazioni Avverse a Farmaci di interesse odontostomatologico (ADR-O) nei pazienti oncologici e di sottolineare l'importanza della loro segnalazione agli organi competenti, come l'AIFA.  

Metodologia della ricerca

Il dossier descrive le principali ADR-O che possono manifestarsi nei pazienti oncologici, includendo: 

• Alterazioni multiformi delle mucose orali.  
• Stomatite indotta da chemioterapici e altri farmaci.  
• Mucositi da radioterapia o radio-chemioterapia.  
• Discromie dentali.  
• Osteonecrosi da radioterapia (ORN, Osteoradionecrosi). 
• Osteonecrosi correlata ai farmaci (MRONJ, Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws).  

Vengono, inoltre, fornite indicazioni per la diagnosi precoce e la gestione di queste condizioni, basandosi sulle principali raccomandazioni italiane e internazionali.  

Il panorama delle ADR-O nel paziente oncologico 

Le ADR-O nei pazienti oncologici rappresentano un insieme di eventi avversi legati all'uso di farmaci che possono interessare la mucosa orale, i tessuti duri e le ossa mascellari. I ricercatori sottolineano che "Queste reazioni possono avere conseguenze gravi sulla salute dei pazienti, sono talvolta dolorose e potenzialmente irreversibili". Pertanto, "La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo delle ADR-O sono essenziali per limitare il danno e migliorare la qualità della vita dei pazienti". Nello specifico, le ADR-O possono manifestarsi a carico delle mucose orali, dei tessuti duri del cavo orale e delle ossa mascellari.  

Reazioni avverse a prevalente interessamento delle mucose orali:  

Le lesioni orali indotte da farmaci sono polimorfe e non sempre patognomoniche di un farmaco specifico. Tra le principali alterazioni si annoverano:  

• Angioedema: edema rapido e circoscritto della mucosa orale e facciale.  
• Iperplasia gengivale: crescita anomala delle gengive.  
• Eritema multiforme (EM) e sindromi correlate (Sindrome di Lyell, Sindrome di Steven-Johnson): lesioni cutanee e mucosali con eritema, vescicole e ulcerazioni.  
• Reazioni lichenoidi orali: lesioni simili al lichen planus.  
• Pemfigo volgare e pemfigoide delle membrane mucose: malattie autoimmuni infiammatorie croniche.  
• Lupus eritematoso: malattia autoimmune con lesioni mucosali e cutanee. 
• Eruzioni farmaco-indotte: ricorrenti ad ogni assunzione di un dato farmaco.  
• Pigmentazioni della mucosa orale: alterazioni del colore della mucosa.  
• Ulcere simil-aftose: ulcerazioni dolorose e ricorrenti.

Nei pazienti oncologici, le ADR nel cavo orale possono essere indotte da chemioterapia, terapie a bersaglio molecolare (Target Therapy - TT), ormonoterapia e radioterapia (in particolare per i tumori testa-collo, e in misura maggiore se associata alla chemioterapia). Il riconoscimento e il trattamento immediato di queste ADR sono cruciali, poiché la tossicità dei farmaci antitumorali sulla mucosa orale può compromettere i protocolli terapeutici, l'alimentazione e l'idratazione.

Le principali ADR che coinvolgono la mucosa orale nei pazienti oncologici includono:  

• Mucosite Orale (MO): infiammazione della mucosa orale indotta da farmaci citotossici e radiazioni ionizzanti. Colpisce circa il 40-80% dei pazienti sottoposti a chemioterapia e quasi tutti quelli sottoposti a chemio-radioterapia del distretto testa-collo. Si manifesta con dolore e bruciore e spesso si autolimita in circa due settimane. I chemioterapici più coinvolti sono antracicline, fluoropirimidine, methotrexate, busulfan, bleomicina, cisplatino e carboplatino. 
• Sovrainfezioni: infezioni batteriche (es. Streptococcus viridans, Prevotella, Fusobacterium), virali (Herpes Simplex Virus - HSV, Varicella Zoster Virus - VZV, Epstein-Barr Virus - EBV, Citomegalovirus - CMV) o micotiche (Candidosi da Candida albicans) sono osservate a causa di alterazioni del sistema immunitario o compromissioni della barriera mucosale. 
• Malattia del trapianto contro l'ospite (Graft Versus Host Disease - GVHD) orale: complicanza che si verifica nel 25-70% dei pazienti oncologici sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Le lesioni orali assomigliano a patologie autoimmuni con lesioni ipercheratosiche, reticolari, atrofia ed erosioni, e disfunzioni salivari.  
• Lesioni mucosali (stomatiti) da TT e da immunoterapici: farmaci come Imatinib (inibitore delle tirosin-chinasi) possono indurre lesioni lichenoidi. Anche gli inibitori del checkpoint immunitario (ICI) possono causare risposte autoimmuni con lesioni simili a lichen planus orale, pemfigo e pemfigoide orale, e in casi gravi, ulcere e croste sulle labbra.  
• Sanguinamento gengivale e ritardo nella guarigione: rischio aumentato nei pazienti trattati con terapie antiangiogeniche (es. inibitori del VEGF e VEGFR). 
• Lingua a carta geografica (glossite migrante): osservata in seguito a terapie con farmaci anti-angiogenetici. La mucosite orale indotta da radioterapia, in particolare nel distretto testa-collo, ha un decorso non acuto e il danno citotossico è prevedibile, manifestandosi principalmente nella seconda e terza settimana di trattamento. La mucosite da chemioterapia tradizionale si manifesta più acutamente e tende a colpire aree ad alto turnover cellulare.  
• Reazioni Avverse a Carico dei Tessuti Duri del Cavo Orale e delle Ossa Mascellari: Le ADR-O possono colpire anche i tessuti duri come denti e ossa mascellari. Discromie dentali: possono essere estrinseche (rimovibili con igiene orale) o intrinseche (da farmaci che interferiscono con l'odontogenesi o malattie sistemiche).  
• Erosioni dentali: perdita chimica della parte mineralizzata del dente dovuta all'esposizione ad acidi non batterici, causate da alcuni farmaci.  
• Alveolite post-estrattiva: sindrome dolorosa dovuta alla rimozione del coagulo dopo estrazione dentaria, legata ad esempio a contraccettivi orali o vasocostrittori negli anestetici locali.  
• Osteo-radionecrosi (ORN): complicanza della radioterapia nella regione testa-collo, che porta a necrosi dell'osso irradiato anche mesi o anni dopo la terapia, con dolore e segni di sovrainfezione.  
• Osteonecrosi correlata ai farmaci (MRONJ): necrosi ossea dovuta a farmaci antiriassorbitivi o antiangiogenetici. 

Implicazioni pratiche  

Il dossier evidenzia l'importanza cruciale del ruolo dei professionisti della salute dentale nella gestione del paziente oncologico. È fondamentale una valutazione odontoiatrica clinico-radiologica prima dell'inizio di alcuni trattamenti antitumorali per ripristinare condizioni orali ottimali. Ai pazienti devono essere fornite informazioni sulle possibili complicanze orali delle terapie oncologiche e sull'importanza di una buona igiene orale. 

Durante la terapia oncologica, sono indispensabili controlli periodici e sedute di igiene orale professionale per mantenere la salute parodontale e prevenire complicanze. La gestione di iposalivazione, mucosite e stomatite può avvenire evitando fumo, limitando alcol e cibi speziati, e usando risciacqui analgesici o saliva artificiale. L'odontoiatra deve istruire il paziente sull'uso di spazzolini a setole morbide, filo interdentale e collutori antisettici o contenenti lidocaina.  

È essenziale prevenire la MRONJ nei pazienti che riceveranno farmaci antiriassorbitivi o antiangiogenetici con una visita odontoiatrica e radiografia prima della terapia. Per i pazienti in radioterapia nella regione testa-collo, è necessario eliminare eventuali foci dentari e valutare la presenza di protesi metalliche. 

I trattamenti conservativi sono preferibili per minimizzare le complicanze. In caso di interventi chirurgici, il paziente deve essere informato sui rischi, specialmente per ORN in soggetti trattati con RT testa-collo. Le estrazioni dentarie nei pazienti sottoposti a RT devono essere evitate per almeno tre anni, e se inevitabili, devono essere accompagnate da misure preventive (antibiotici, antisettici, tecniche minimamente invasive, sutura primaria, ossigenoterapia iperbarica). Nei pazienti in chemioterapia, prima di qualsiasi intervento chirurgico, è essenziale verificare lo stato immunitario.  

Conclusioni  

La segnalazione delle ADR-O è un elemento chiave per la sorveglianza e la sicurezza dei farmaci, contribuendo all'identificazione di nuove reazioni avverse o tendenze emergenti. Tuttavia, "Al momento la conoscenza e consapevolezza tra gli odontoiatri, i medici e gli igienisti dentali riguardo alle ADR-O e alla loro segnalazione appare subottimale", dicono i ricercatori. Spesso le reazioni avverse sono sottovalutate o non riconosciute, ritardando diagnosi e trattamento.  

I ricercatori sottolineano che "La segnalazione spontanea di sospette ADR, in generale, rappresenta l'attività principale da cui dipende l'efficienza di un sistema di farmacovigilanza". Sebbene la segnalazione sia un obbligo deontologico, i dati dall'AIFA indicano una sotto-segnalazione delle ADR-O in Italia, attribuibile a mancanza di consapevolezza, competenze diagnostiche limitate, insufficiente formazione e informazione, e assenza di incentivi.

Per affrontare questa problematica, il Progetto "ADR in odontoiatria nell'era informatica: dalla segnalazione alla visita specialistica con un click" ha avuto l'obiettivo di facilitare la segnalazione delle ADR-O all'AIFA da parte degli operatori sanitari. Questo progetto ha portato alla creazione di strumenti utili come questionari sulla conoscenza e segnalazione delle ADR-O, un atlante delle reazioni avverse comuni, una sinossi dei principali farmaci associati, moduli di self-e-learning e una piattaforma digitale (MedOral) per teleconsulto e segnalazione.

Una maggiore consapevolezza e formazione riguardo alle ADR-O possono favorire la sicurezza dei farmaci, contribuendo a una sorveglianza più efficace e a un miglioramento della gestione della salute orale nei pazienti oncologici.

Per approfondire:   

L’odontoiatra e gli eventi avversi da farmaci nei pazienti oncologici. Giuseppina Campisi, Fortunato Buttacavoli, Martina Coppini, Gaetano La Mantia, Vittorio Fusco    

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