13 Aprile 2023

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Un paziente uomo, anni 35, ASA I, non fumatore, si presenta alla nostra osservazione in seguito a trauma pregresso con avulsione traumatica dell’elemento 1.1, due mesi prima; il paziente non è soddisfatto della riabilitazione Maryland provvisoria eseguita presso altra struttura in urgenza.

All’esame obiettivo locale si evidenzia un importante deficit vestibolare dei tessuti molli.
Eseguito un esame rx di primo livello (ortopantomografia) si evidenza un apparente livello osseo verticale adeguato nella zona traumatizzata.

Si decide, in accordo con il paziente, di procedere con una prima scansione intra-orale e un esame rx di secondo livello giustificato e ottimizzato (CBCT) (figg. 1-3).

Fig. 1: Baseline, aspetto clinico intraorale

Fig. 2: Baseline, aspetto clinico extra orale

Fig. 3: Baseline, aspetto radiografico 

Si valuta il seguente piano di trattamento.

- STEP 1 - aumento dei tessuti molli tramite chirurgia di innesto connettivale a piattaforma secondo la tecnica di Zucchelli. Contestuale riduzione verticale del pontic Maryland di 1.1 e attesa di 3 mesi per una rivalutazione chirurgica per l’inserimento della fixture (figg. 4-5).

Fig. 4: Particolare del deficit vestibolare con inserzione del frenulo sfavorevole

Fig. 5: Situazione tessuti molli a 3 mesi dal doppio CTG  

-       STEP 2: valutazione con nuova scansione intra-orale e matching in ambiente ODSGuide Software suite (3DIEMME, Figino Serenza, Italy).  Si decide di evitare la rigenerazione dei tessuti duri sfruttando un impianto monofasico angolato a 17 gradi con collo liscio lungo (Fixo 4x10 - 17° Long Neck - Oxy Implant).

Il posizionamento implantare digitalmente è stato preso in esame  in seguito a una ceratura digitale di 1.1, prevedendo un livello del posizionamento della base protesica implantare che fosse posizionata 2 mm subgengivale e con un punto di contatto protesico previsto a 4,5 mm dal picco osseo mesiale. Il posizionamento implantare verrà eseguito tramite dima chirurgica di trasferimento.

La chirurgia prevederà un lembo a spessore totale. Per il posizionamento implantare secondo la fase protesica corretta, il sistema prevede la presenza di uno scasso presente nella sleeve che dovrà combaciare con il corrispettivo scasso presente nel mounter di inserimento dell’impianto monofasico, così da permettere lo svitamento di quest’ultimo secondo l’asse protesico (figg. 6-13).

Fig. 6: Possibili pianificazioni digitali studiate sul software di programmazione 

Fig. 7: Situazione intraorale al momento della chirurgia

Fig. 8: Lembo minimale a spessore totale trattenuto vestibolarmente dalla dima di trasferimento

Fig. 9: Sequenza fresa iniziale

Fig. 10: Sequenza fresa con progressivo aumento verticale della preparazione

Fig. 11: Impianto one-piece in sede, dettaglio del mounter preassemblato

Fig. 12: Impianto one-piece in sede, dettaglio della corrispondeza degli scassi dima-mounter

Fig. 13: Verifica del corretto posizonamento della testa implantare rispetto al progetto protesico digitale 

Terminato il posizionamento implantare si procede con l’alloggiamento della corona provvisoria realizzata per mezzo di stampante 3D con resina certificata Classe IIA (Bego VarseoSmile Crown Plus).

Tale provvisorio è stato avvitato direttamente, serrando con un torque di 30 Ncm, senza alcuna passivazione intra-orale in quanto la fase protesica è stata ottenuta mediante la chirurgia guidata che replicherà il progetto della componente protesica antirotazionale (figg. 14, 15).

Fig. 14: Manufatto protesico provvisorio in materiale ibrido microriempito in ceramica di classe IIA stampato 3D 

- STEP 3 - A maturazione tessutale si procede con frenulectomia per ridurre la possibilità di futura recessione del tessuto perimplantare.

Fig. 15: manufatto protesico in sede a maturazione post frenulectomia

Segue la scansione del posizionamento implantare per mezzo di scan body metallico satinato (Oxy Implant). Durante la fase di scansione è stato possibile verificare la corretta corrispondenza della nurbs dello scan body con l’anatomia mesh appena registrata, grazie all’intelligenza artificiale (IA) presente all’interno del software di acquisizione.

- STEP 4 - A distanza di 6 mesi si esegue una scansione intra-orale dei tessuti molli maturi e condizionati dal provvisorio. Questa scansione ha messo in evidenza un aumento in senso vestibolo palatale nella zona del difetto vestibolare di 2 mm dei tessuti molli.

- STEP 5 - Si decide di realizzare una corona anatomica monolitica avvitata testa impianto in full zirconia progressive (IPS e.max Zircad Prime, Ivoclar) priva di componenti secondarie metalliche e stratificazioni di ceramica vestibolare.

Tale soluzione verrà serrata con apposita vite M1,8 con testa flat to flat con un serraggio a 20 N (figg. 16-21).

Fig. 16:  Dettaglio della maturazione dei tessuti molli a 6 mesi tolto il provvisorio

Fig. 17: posizionamento dello scan body dedicato

Fig. 18: consegna del manufatto protesico definitivo in zirconia progressiva monolitica non stratificata

Fig. 19: dettaglio del controllo radiografico del manufatto protesico definitivo

Fig. 20: dettaglio dell’assenza di componenti metalliche di incollaggio del manufatto protesico definitivo testa-impianto

Fig. 21: dettaglio della connessione antirotazionale direttamente fresata nel manufatto protesico in zirconia

Al controllo a 6 mesi le papille interimplantari tornano a essere competenti. Ciò probabilmente è stato possibile grazie allo studio del posizionamento implantare secondo Salama: base protesica a 2 mm subgengivale e picco osseo interdentale a 4,5 mm dal punto di contatto interprossimale protesico, come evidenziato al termine dell’immagine 22.

Il caso viene corredato da un follow-up a 18 mesi che conferma il mantenimento di integrazione estetica e funzionale (figg. 22-27).

Fig. 22: controllo del caso clinico a 18 mesi

Fig. 23: misurazione radiografica della testa dell'impianto one piece 

Fig. 24: corrispondenza della distanza picco osseo- punto di contatto protesico come studiato in fase di progetto digitale 

Fig. 25: Rx di controllo a 18 mesi 

Fig. 26: stabilità dei tessuti molli e integrazione estetica del manufatto protesico

Fig. 27: controllo finale a 18 mesi

Con il contributo non condizionante di Oxy Implant

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