10 Febbraio 2025

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Il fully-digital workflow per la sostituzione di un dente singolo è un approccio che sembra consen-tire procedure cliniche più semplici e rapide con risultati comunque predicibili; tuttavia, possono verificarsi delle imprecisioni che possono portare ad un adattamento non corretto della protesi (1,2). Il concetto di workflow digitale include impronte digitali, scansione radiografica 3D, pianificazione digitale e progettazione digitale delle protesi (3). Nell’implantologia dentale, il workflow digitale è stato prevalentemente associato a procedure chirurgiche implantari computer assistite, consentendo potenzialmente ai clinici di essere più precisi ed accurati (4).

L'inserimento di un impianto post-estrattivo ed il possibile carico immediato dello stesso ha riscon-trato notevole interesse scientifico negli ultimi 20 anni (5,6). I grandi potenziali vantaggi sono l’eli-minazione del periodo di edentulia e la riduzione del numero di interventi chirurgici (5).

Questa procedura è prevedibile in termini di successo protesico anche se alcuni autori hanno riscontrato un maggior numero di fallimenti rispetto agli impianti differiti (6). Gli stessi autori hanno osservato che la perdita ossea è significativamente inferiore negli impianti post-estrattivi con buoni risultati estetici (6). Tuttavia, nonostante questi risultati favorevoli, l’inserimento post-estrattivo immediato di un impianto non è in grado di evitare completamente il rimodellamento dei tessuti duri e molli che segue l’estrazione del dente, con possibili risultati insoddisfacenti nel restauro di denti singoli in area estetica (7,8).

La complicanza più comune dopo l’inserimento immediato post-estrattivo dell’impianto è la recessione dei tessuti molli e la depressione tissutale vestibolare (9). Secondo Chen e Buser (9), oltre il 26% degli impianti inseriti immediatamente mostra una recessione della mucosa vestibolare (≥1 mm). Inoltre, i risultati estetici inizialmente buoni osservati durante il primo anno di funzione possono essere seguiti da una recessione tissutale progressiva (10). Seyssens et al., in uno studio prospettico recente della durata di 10 anni, hanno affermato che il 33% dei casi pre-sentava una recessione vestibolare (11). Oltre alle dimensioni della cresta alveolare vestibolare, il biotipo gengivale sembra influire sul collasso dei tessuti molli e sul rischio di recessione degli stessi (12). Poiché il biotipo gengivale sottile è frequentemente presente nei denti anteriori mascel-lari, l’uso di innesti di tessuto connettivo per aumentare lo spessore vestibolare è stato considerato una procedura utile (13). Secondo alcuni autori, un corretto approccio ai tessuti molli in termini di procedure di chirurgia parodontale, come descritto da Zucchelli e De Sanctis (14), può favorire ri-sultati estetici predicibili.

L’obiettivo di questo caso clinico è descrivere l’inserimento immediato di un impianto post- estrattivo in area 2.1 da caricare immediatamente su un abutment intermedio con connessione in cono-morse in seguito ad un protocollo fully-digital di inserimento implantare e ca-rico protesico, seguito da innesto di connettivo con prelievo customizzato, computer assistito dello stesso.

Materiali e Metodi

Una donna di 49 anni, sana, non fumatrice, senza anamnesi medica, familiare o psicosociale rile-vante, è stata trattata in una clinica privata (M.P.) ad Arzachena, Italia. La paziente si è presentata all’osservazione in seguito ad un trauma facciale causa della frattura corono-radicolare dell'incisivo centrale superiore sinistro (fig.1a-b).

Fig. 1a-b: immagini pre-operatorie vista frontale e occlusale.

Purtroppo, dopo un primo tentativo di terapia conservativa dell’elemento compromesso al fine di risolvere l’urgenza estetica si è evidenziata una frattura radicolare verticale con impossibilità di avere una buona prognosi nel breve-medio termine, di conseguenza si è esposto alla paziente un piano terapeutico alternativo con estrazione dell’elemento dentario , inserimento immediato di una fixture impiantare e carico immediato della stessa..

Dopo l’esame clinico, è stata eseguita una scansione intraorale (Carestreem 8600, Carestream Den-tal LLC 3625 Atlanta, GA, USA) e i file STL sono stati esportati. È stata ottenuta una tomografia computerizzata cone-beam (CBCT) (Rayscan, Meersburg, Germania) e combinata con i file STL pre-operatori (3P Guide, 3diemme, Serenza Como, Italia).

È stato generato un wax-up virtuale per valutare la posizione ideale dell'impianto; utilizzando un software dedicato (3P Guide) e si è proceduto alla pianificazione virtuale di un impianto post-estrat-tivo di lunghezza 12 mm e diametro di 3,8 mm (Cono-In, 3P Implafavourite, Scalenghe, Italia), sul quale è stato virtualmente posizionato un moncone con connessione cono-morse di 3,8 mm di dia-metro e 1,5 mm di lunghezza (Tissue Level Connector TLC base 3P Implafavourite) (fig.2).

Fig. 2: pianificazione virtuale dell'installazione guidata dell'impianto post-estrattivo

Dalla pianificazione virtuale e seguendo un workflow completamente digitale, è stata costruita una corona provvisoria in resina acrilica su abutment in titanio da avvitare alla fine della chirurgia sul Tissue Level Connector.

Le immagini CBCT sono state convertite da file DICOM a STL per creare un modello digitale del mascellare superiore (Relu, Leuven, Belgio) e per simulare un'estrazione dell'incisivo centrale su-periore sinistro, al fine di analizzare meglio i picchi ossei interpaillari e lo spessore della teca ossea vestibolare. Dopo l’analisi virtuale, è stato simulato un innesto di tessuto connettivo, disegnando esattamente la larghezza e l'altezza ipoteticamente necessarie (3D Clinical Guide, Sassari, Italia) (fig.3a-b-c).

Fig. 3a-b-c: pianificazione virtuale dell'innesto di tessuto connettivo.

Da questa pianificazione, tramite una stampante 3D per resine medicali (Formlabs, Somerville, USA) si è realizzata una dima personalizzata per il prelievo del tessuto connettivo dalla mucosa palatale destra nella zona premolare-molare (fig.4a).

Fig. 4a: modello completamente guidato assistito da computer e installazione dell'impianto post-estrattivo completamente guidata

Per ottenere uno spessore uniforme del tessuto prelevato, sono stati fabbricati supporti in resina volti a customizzare dei bisturi chirurgici a profondità di prelievo predeterminate. La valutazione preoperatoria ha incluso fotografie e modelli virtuali di studio.

Procedure Cliniche

La paziente ha assunto due grammi di amoxicillina (Zimox, Pfizer, Roma, Italia) un’ora prima dell’intervento e poi un grammo due volte al giorno per 6 giorni. Immediatamente prima dell’inter-vento, ha eseguito un risciacquo di un minuto con soluzione di clorexidina al 0,2% (Curasept, Cura-den Healthcare, Saronno, Italia). L’intervento è stato eseguito in anestesia locale (Septanest con adrenalina 1/100.000, Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Francia).

È stato eseguito un lembo a spessore parziale a livello papillare, seguito da un lembo misto a spes-sore parziale e totale per copertura delle recessioni multiple , come descritto da Zucchelli Desanctis (14). Dopo estrazione atraumatica dell’elemento 2.1 ed il lavaggio dell’alveolo post estrattivo si è proceduto all’inserimento di un impianto di 12 mm di lunghezza e 3,8 di diametro , (Cono-in 3P Implafavourite) , con approccio flapless computer assistito (fig.4b).

Fig. 4b: modello completamente guidato assistito da computer e installazione dell'impianto post-estrattivo completamente guidata

A questo punto si è inserito un abutment intermedio con connessione cono- morse di 3,8 mm di diametro ed altezza 1,5 mm (TLC base 3P Implafavourite) (fig.5).

Fig. 5: connettore a livello del tessuto conico Morse vista occlusale

Lo spazio vestibolare tra le spire dell’impianto e la teca ossea vesti-bolare è stato riempito con osso bovino (Re-Bone Ubgen, Vigonza, Italia) (fig.6)

Fig. 6: gap post-estrattivo riempito con osso bovino

ed una corona provvisoria in resina acrilica pre-fabbricata dalla pianificazione virtuale è stata avvitata sul tissue level connector per verificare la precisione della stessa e successivamente è stata rimossa in modo temporaneo (fig.7).

Fig. 7: corona temporanea adattata sul connettore a livello del tessuto conico Morse

Successivamente, è stato prelevato un innesto di tessuto connettivo dal lato palatale destro con l’uso di un template customizzato per ottenere un innesto della lunghezza e larghezza pianificate virtualmente (fig.8a-b).

Fig. 8a-b: modello guidato al computer per il prelievo di tessuto connettivo

Dopo aver disegnato con una lama n°15 C (Swann-Morton Farnell Italia, Milano, Italia) le dimensioni del tessuto da prelevare, con dei bisturi custo-mizzati alla profondità di prelievo prestabilita di 3mm si è proceduto al prelievo di tessuto epitelio-connettivale (fig.9a-b).

Fig. 9a-b: portablad personalizzato per il prelievo di innesti gengivali di 3 mm

Dopo la sutura della ferita del palato con un filo e-PTFE 4-0 (Elastin, Braun Italia, Milano, Italia), l’epitelio è stato rimosso con una nuova lama n°15 C.

Dopo la rimozione dell’epitelio dalle papille anatomiche, l’innesto di tessuto connettivo prelevato è stato delicatamente suturato in accordo al pre-planning virtuale con una sutura Vicryl 6-0 (Simit-Dental, Mantova, Italia) (fig.10a-b).

Fig. 10a-b: innesto di tessuto connettivo in posizione

A questo punto la corona in resina su moncone in titanio è stata avvitata sul Tissue Level Connector. (fig.11).

Fig. 11: radiografia periapicale dopo il caricamento immediato

Successivamente, il lembo vestibolare è stato suturato a livello delle papille con punti sospesi a doppio-materassaio orizzontale PTFE 5-0 (Elastin, Braun Italia, Milano, Italia).

Post-operatoriamente, sono stati prescritti 80 mg di ketoprofene (Oki, Dompé, Milano, Italia) al bi-sogno. La paziente è stata istruita a risciacquare con clorexidina allo 0,2% (Curasept) tre volte al giorno per una settimana e a consumare cibi morbidi per 30 giorni. Le suture sono state rimosse dopo 7 giorni.

Dopo nove mesi è stata presa un’impronta con scansione intraorale, ed una corona in zirconia-cera-mica su moncone in titanio è stata avvitata sul Tissue Level Connector . Sono state eseguite fotogra-fie cliniche e radiografie periapicali durante il posizionamento della protesi ed a un anno dopo il ca-rico protesico (fig.12a-b-c).

Fig. 12a-b: corona finale un anno dopo il caricamento

Fig. 12c: radiografia periapicale un anno dopo il caricamento

Risultati

Un anno dopo la consegna della protesi definitiva non sono state registrate complicanze biologiche o protesiche. I tessuti peri-implantari sono risultati sani, senza sanguinamento alla sondaggio, con un zenit cervicale simmetrico rispetto al naturale incisivo centrale destro e senza riassorbimento mucoso a livello papillare.

Discussione

L'obiettivo del presente caso clinico è stato valutare un protocollo fully-digital per l’inserimento im-plantare post-estrattivo ed il carico protesico immediato nonché il descrivere un approccio computer assistito customizzato per prelievo di tessuto connettivo. La salute dei tessuti perimplantari ed i buoni risultati estetici riportati ad un anno di follow-up suggeriscono la necessità di sviluppare studi prospettici controllati con l'obiettivo di valutare scientificamente l’efficacia clinica di questo approccio. In letteratura sono stati descritti diversi approcci volti a combinare le informazioni del wax-up diagnostico con le indagini radiografiche (15). Un progetto protesico fully-digital può es-sere realizzato direttamente con software di pianificazione o abbinando un wax-up digitale in for-mato STL con il corrispondente file DICOM (2,16). L'uso di guide chirurgiche a supporto dentale consente una maggiore stabilità e precisione rispetto alle dime a supporto mucoso (16). È impor-tante ricordare che ogni procedura presenta un margine di errore, che diventa più rilevante nei casi più complessi (2,18,19). Secondo Pisano et al., il flusso di lavoro digitale potrebbe presentare di-versi svantaggi quando si esegue un carico immediato su creste completamente edentule (2).

Il posizionamento immediato impianti ed il carico immediato degli stessi è una procedura clinica con forti evidenze scientifiche (2,20,21) e con un certo grado di riduzione della morbidità , (5) tut-tavia, il posizionamento immediato degli impianti in alveoli post-estrattivi non è in grado di evitare completamente il rimodellamento dei tessuti duri e molli bucali conseguenza dell'estrazione dentale (7,9). In un recente studio prospettico a 10 anni, il 33% dei casi ha mostrato avanzata recessione mucosa vestibolare (11). Lo spessore della teca ossea vestibolare e il biotipo gengivale sembrano influenzare l’entità del collasso dei tessuti molli ed il rischio di recessione gengivale intorno agli impianti post-estrattivi (22).

L'uso di innesti di tessuto connettivo volti a modificare il biotipo gengivale sottile in un biotipo spesso in associazione all’inserimento di impianti post-estrattivi in area estetica è stato inizialmente ipotizzato da Thoma et al. (13). Tuttavia, una revisione sistematica sull'uso di innesti di tessuto connettivo in area estetica ha riportato l’impossibilità di fare confronti tra impianti installati im-mediatamente con o senza innesti di tessuto molli a causa della mancanza di studi clinici controllati (23).

La recessione dei tessuti molli vestibolari dopo l’ inserimento di impianti post-estrattivi è argo-mento discusso in letteratura (8,9). Migliorati et al. (24), in uno studio RCT a 2 anni, hanno ripor-tato un rimodellamento dei tessuti molli di - 10% in spessore e -18% in altezza nel gruppo non inne-stato, mentre nel gruppo innestato si è registrato un guadagno del 35% in spessore e una leggera ri-duzione del -11% in altezza. Il gruppo test ha riportato PES score = 8 rispetto al gruppo controllo con PES score = 6.65.

Yoshino et al. (25) in uno studio RCT hanno registrato come ad 1 anno di follow-up il rimoderna-mento medio tissutale gengivale nei gruppi non trattati con innesto di connettivo sia di -0.70 mm rispetto gruppi trattati con innesto di connettivo in cui il valore medio è di - 0,.25 mm. Van Nimwe-gen et al. (26) in uno studio RCT hanno riportato risultati simili con un cambiamento medio (±SD) di +0.20 ± 0.70 mm (gruppo di test) e -0.48 ± 1.13 mm (gruppo di controllo). Tutto ciò è in ac-cordo con una revisione sistematica di Thoma et al. (27) che registra parametri di salute peri-im-plantare più favorevoli dopo innesto di connettivo.

Sulla base dei risultati sopra descritti, abbiamo deciso di sviluppare una tecnica personalizzata com-puter assistita per il prelievo di tessuto connettivo associato all’inserimento immediato di impianti post-retrattivi con l'obiettivo di standardizzare il protocollo clinico.

Conclusioni

I risultati favorevoli di questo caso clinico suggeriscono di sviluppare studi prospettici volti a veri-ficare i potenziali vantaggi clinici di questo approccio innovativo nel trattamento di casi estetici post-estrattivi immediati.

AUTORI: Silvio Mario Meloni, Marco Tallarico, Aurea Maria Immacolata Lumbau, Antonio Demartis, Milena Pisano.

Con il contributo non condizionante di 3P Smart Devices

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