20 Gennaio 2020

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Dopo avere affrontato le problematiche formative e di pratica clinica a confronto tra gli specialisti in chirurgia maxillo-facciale e chirurgia orale, il Gruppo Face Team – impegnato in ambito clinico-assistenziale, formativo e scientifico nel campo della chirurgia orale e maxillo-facciale – affronta un argomento di grande attualità e interesse: l’implantologia zigomatica.

La chirurgia implantologica nel corso degli ultimi decenni ha compiuto notevoli progressi: rapidità di esecuzione dell’atto chirurgico, stress post-operatorio limitato, predicibilità del risultato programmato,sono le parole chiave della moderna implantologia.

In linea con tali nuove esigenze si è sviluppata anche la chirurgia implantare zigomatica. L’impianto zigomatico è un impianto dentale che si inserisce con la sua parte apicale lavorante all’interno del pomello dello zigomo e, tramite il suo corpo di dimensioni variabili, raggiunge la cresta alveolare dove presenta la sua piattaforma protesica (fig. 1).

Figura 1

Gli impianti zigomatici possono essere utilizzati da soli con tecnica mono laterale, oppure nel numero di quattro (due impianti per zigomo) con tecnica QUAD o con tecnica mista in associazione con impianti tradizionali da inserire nella regione della pre-maxilla o in associazione con impianti pterigoidei da inserire nella regione omonima pterigoidea.

I primi studi clinici, risalenti agli anni Novanta, sono stati effettuati su pazienti che, operati per maxillectomie in esiti di patologie tumorali, venivano riabilitati con impianti zigomatici.

La letteratura scientifica ha mostrato sin da allora una sopravvivenza implantare zigomatica comparabile a quella degli impianti di lunghezza tradizionale. Tale risultato, particolarmente incoraggiante, ha determinato un aumento del suo utilizzo anche nell’ambito delle riabilitazioni implanto-protesiche della moderna chirurgia orale.

Dall’implantologia post-oncologia si è passati, infatti, a utilizzare gli impianti zigomatici anche per risolvere atrofie di grado severo e medio-severo (classi VI-V-IV di Cawood e Howell), patologie malformative e rare sindromi come la displasia ectodermica che determinano quadri di edentulia e marcata atrofia fin dall’adolescenza.

Tra le principali indicazioni dell’implantologia zigomatica vi è, inoltre, la riabilitazione in esiti di fallimenti ricostruttivi ossei. Le condizioni anatomiche di mascellari già chirurgicamente trattati, infatti, non consentono spesso ulteriori tentativi rigenerativi ossei e pertanto viene indicata, con sempre maggior decisione, l’implantologia zigomatica come risoluzione primaria.

Così come la moderna implantologia tradizionale prevede, a monte, uno studio prima protesico e poi implantare, anche l’implantologia zigomatica necessita di una progettazione protesica precedente all’atto chirurgico. Infatti, la posizione degli impianti zigomatici non viene determinata solo secondo le disponibilità ossee, ma anche considerando le necessità protesiche.

Il corretto posizionamento degli impianti zigomatici rispetto al progetto protesico è determinato da una dima di chirurgia guidata che possiede boccole e binari che guidano step by step i passaggi di frese e di inserimento dell’impianto.

Come nasce il progetto protesico
Il primo step da compiere è quello di ottenere un progetto protesico che sia esteticamente e funzionalmente valido per il paziente. Si inizia con una scansione della mucosa (fig. 2) e del suo antagonista con lo scanner intra-orale; vengono quindi spediti i file al laboratorio che (figg. 3, 4) sulla base delle indicazioni fornite confezionerà una protesi che contenga in sé estetica e rapporti occlusali corretti (fig. 5).

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Compiuto questo primo passo il paziente indosserà la nuova protesi che verrà funzionalizzata attraverso il suo utilizzo. Il passaggio successivo prevede che la protesi funzionalizzata dal paziente venga scansita attraverso lo scanner intra-orale e duplicata attraverso una stampante 3D.

Il prototipo di stampa 3D risulta essere il progetto protesico che guiderà nel posizionamento degli impianti zigomatici; infatti, il paziente effettuerà una CBCT o una TC indossando il prototipo a cui sono stati opportunamente aggiunti reperi radio-opachi (fig. 6).

Figura 6

Una volta effettuato l’esame radiografico, i file DICOM della TC e i file STL della scansione vengono allineati nel software di chirurgia guidata.

Ora il team implanto-protesico è pronto per realizzare a software l’inserimento virtuale degli impianti zigomatici, rispettando le strutture dello splancnocranio e valorizzando il progetto protesico. Quindi, orientamento, posizione e lunghezza degli impianti vengono definiti con estrema precisione consentendo la realizzazione virtuale del progetto (fig. 7).

Figura 7

Il progetto implanto-protesico viene esportato nel software Cad per il disegno virtuale delle dime di chirurgia guidata (fig. 8) e, successivamente, la fase Cam determina la produzione reale in laser melting della dima per la chirurgia guidata zigomatica.

Figura 8

Tecnica chirurgica
La tecnica chirurgica per posizionare l’impianto zigomatico, secondo il progetto implanto-protesico, prevede che si effettui un’incisione in cresta da regione 17 a 27 con scarichi distali, elevazione del lembo con scollamento sottoperiosteo, esposizione del pomello zigomatico, del nervo infraorbitario e della porzione inferiore dell’apertura piriforme (fig. 9).

Figura 9

Il secondo step consiste nel posizionare la dima chirurgica il cui fitting con l’osso va accuratamente controllato prima di posizionare le viti di sintesi.

Tutti i passaggi di frese e l’inserimento dell’impianto zigomatico secondo progetto protesico sono guidati dalle boccole e dai binari che sono una peculiarità della dima stessa. La dima della chirurgia guidata (brevetto registrato) consente un’implantologia “full-guided” essendo rimossa solo dopo il completo inserimento degli impianti (figg. 10-12).

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Al fine di acquisire un’adeguata familiarità con l’anatomia chirurgica di questo distretto ricordiamo che Face Team, nell’ambito delle principali iniziative programmate per il 2020, propone un’opportunità di formazione di estremo interesse, un corso di dissezione anatomica della durata di 3 giorni dal titolo “CadLab, Corso avanzato di implantologia in sala settoria” in programma a Milano presso il Multilab di Multimedica dal 18 al 20 giugno 2020 e accreditato nell’ambito del programma di formazione continua in medicina e odontoiatria (ECM).

Il corso, eminentemente pratico, si rivolge a chirurghi maxillo-facciali e a chirurghi orali, nonché a ogni laureato in odontoiatria che si occupa di riabilitazione implantare, desiderosi di migliorare le proprie conoscenze di anatomia chirurgica del distretto oro-cervicale.

Durante il corso ogni partecipante imparerà le corrette tecniche di dissezione chirurgica ed eseguirà in prima persona la dissezione delle più importanti strutture nobili vascolari e nervose sia della regione mascellare (il primo giorno) che della mandibola (il secondo giorno).

Tecnica post-chirurgica
La fase post-chirurgica per effettuare un carico immediato prevede che si rilevi un’impronta che viene effettuata con scanner intra-orale. La prima scansione che viene effettuata secondo le strategie dello scanner è quella del tragitto trans-mucoso (fig. 13), mentre la seconda scansione è quella degli scan body avvitati agli impianti (fig. 14).

Figura 13

Figura 14

Le scansioni del bite block e dell’antagonista sono impronte già rilevate nelle fasi di progettazione del prototipo di stampa 3D (figg. 3, 4). Effettuate le scansioni, le stesse vengono inviate al laboratorio che procede con le fasi di disegno Cad (figg. 15, 16) al fine di produrre una protesi rinforzata in monomassa composito (fig. 17).

Figura 15

Figura 16

Figura 17

La protesi prodotta in carico immediato (fig. 17) contiene in sé i concetti di estetica e di funzione acquisiti con la protesi totale del paziente (fig. 5) che, trasformata grazie allo scanner e alla stampante 3D (fig. 6) in prototipo per la TC, ha costituito il progetto protesico per questa chirurgia guidata (fig. 18).

Figura 18

Con il contributo non condizionante di Overmed

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