Apnee ostruttive del sonno, l'approccio ortodontico nella multidisciplinarietà. Le indicazioni della professoressa Antonella Polimeni

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) ha assunto una rilevanza clinica sempre più evidente, tanto che oggi l'approccio a questa patologia è decisamente multidisciplinare, essendo coinvolte specialità quali la pneumologia, la cardiologia, l'otorinolaringologia, la chirurgia maxillo-facciale, l'odontoiatria e in particolare l'ortodonzia. Tra le personalità di spicco in questo settore è la professoressa Antonella Polimeni, che nel febbraio 2015 ha coordinato la pubblicazione da parte del Ministero della Salute delle Linee guida nazionali per la prevenzione e il trattamento odontoiatrico della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) e nell'aprile 2016 un documento analogo per l'età evolutiva.

Professoressa Polimeni, può ricordare le caratteristiche fondamentali dell'OSAS?

È un disturbo respiratorio del sonno caratterizzato da episodi ripetuti di completa (apnea) o parziale (ipopnea) ostruzione delle vie aeree superiori, con riduzioni dei valori della saturazione d'ossigeno arteriosa e possibile aumento dell'anidride carbonica ematica. Le ripetute apnee e ipopnee determinano uno sforzo respiratorio con possibili variazioni della frequenza cardiaca e aumento dei valori della pressione arteriosa, sia sistemica sia polmonare. Il sonno può risultare frammentato da parziali risvegli di cui il paziente non è consapevole, per cui l'apnea non permette di raggiungere il sonno profondo ristoratore e causa sonnolenza diurna. Tutti questi fattori influiscono molto sulla qualità di vita del paziente e sono destinati a evolvere verso quadri clinici più gravi, con maggiore possibilità di comparsa di patologie cardiovascolari.

Perché questo disturbo ha assunto particolare interesse?

Tra le più rilevanti conseguenze diurne dell'OSAS vi sono sensazione di sonno non ristoratore, eccessiva sonnolenza diurna, deficit cognitivi (come disturbi di concentrazione e attenzione) e un aumentato rischio di incidenti stradali (da 3,5 a 8 volte superiore alla norma).
Il recente recepimento in Italia (D.L. 22/12/2015) della Direttiva della Commissione Europea 2014/85/UE concernente la patente di guida, in cui l'OSAS è riconosciuta come una delle principali cause di incidenti stradali, ha evidenziato l'importanza dell'individuazione precoce della malattia e di un efficace percorso diagnostico e terapeutico. Inoltre la sonnolenza diurna e la riduzione del livello di attenzione determinate dall'OSAS, per la loro pericolosità nello svolgimento di alcune mansioni, hanno assunto notevole rilievo per i risvolti legali connessi al rilascio dell'idoneità al lavoro.

Come si arriva alla diagnosi?

Si parte dalla valutazione del quadro clinico e, a seconda della sua gravità, segue un procedimento strumentale. Quest'ultimo, genericamente definito polisonnografia, in realtà consiste di diversi tipi di monitoraggio, i cui tracciati devono sempre essere analizzati da un medico esperto in disturbi del sonno.

Quali sono in sintesi i possibili trattamenti dell'OSAS?

Per via delle visite di controllo periodiche, gli odontoiatri hanno la possibilità di intercettare precocemente i segni e sintomi dell'OSAS che, come definito nelle linee guida, sono "sentinelle epidemiologiche".
La valutazione se il soggetto presenti le indicazioni per essere sottoposto a trattamento con specifici dispositivi orali (Oral Appliances, OA) va fatta di concerto con gli altri specialisti. Non a caso nel maggio 2016 la Conferenza Stato-Regioni ha rilasciato un documento che sancisce definitivamente l'approccio multidisciplinare a questa patologia.
È quindi importante che l'odontoiatra conosca e condivida con il paziente i diversi approcci terapeutici all'OSAS, quali la terapia medica, l'impiego della somministrazione notturna di aria a pressione positiva (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) e la terapia chirurgica dei tessuti orofaringei o di riposizionamento delle ossa mascellari. La terapia medica punta a eliminare i fattori predisponenti l'insorgenza dell'OSAS o del russamento: nelle persone in sovrappeso o obese, in cui l'accumulo di tessuto adiposo nella regione sottomentale e negli spazi retrofaringei contribuisce a ridurre il calibro delle vie aeree, la perdita di peso può portare a miglioramenti della sintomatologia fino a una completa remissione.
L'igiene del sonno costituisce un altro approccio non invasivo. La CPAP favorisce la regressione dei sintomi ma spesso è poco tollerata per l'ingombro e la rumorosità dell'apparecchiatura. La terapia chirurgica riguarda invece la rimozione dei fattori ostruttivi respiratori nei distretti anatomici d'interesse otorinolaringoiatrico.
Di particolare rilevanza sono infine gli interventi di chirurgia maxillo- facciale per l'avanzamento maxillomandibolare.

Qual è l'iter terapeutico specifico odontoiatrico?

Se esiste l'indicazione, l'odontoiatra può provvedere all'applicazione di un dispositivo ortodontico endorale di avanzamento mandibolare (Mandibular Advancement Device, MAD). La scelta del MAD è condizionata da vari fattori quali comfort, facilità d'uso, modificabilità dell'avanzamento mandibolare e capacità di movimento mandibolare. Molto importante è la scelta del "morso di costruzione" che determinerà la posizione terapeutica della mandibola con il MAD inserito nella cavità orale. Quando il dispositivo viene consegnato al paziente sono necessarie istruzioni sul suo uso. È importante che il dispositivo risulti il più confortevole possibile quando indossato durante la notte; per questo motivo è preferibile usarlo qualche ora durante il giorno per una settimana prima dell'applicazione notturna, per il raggiungimento di un adattamento ottimale. In questa fase è importante ottenere una massima posizione di comfort per il paziente nella quale la protrusione mandibolare non comporti una sintomatologia algica a carico della componente muscolare o dell'articolazione temporomandibolare (ATM). Per controllare l'efficacia del MAD è fortemente consigliato che il paziente riporti quotidianamente in un'apposita scheda l'entità del russamento riferito dal partner, l'eventuale presenza di stanchezza al risveglio e di sonnolenza diurna. Comparando i dati con quelli registrati prima del trattamento, si può verificare la necessità di aumentare ulteriormente l'avanzamento mandibolare. Una volta stabilito clinicamente il livello ottimale di avanzamento mandibolare grazie al dispositivo, viene programmato uno studio polisonnografico di controllo con contemporanea applicazione del MAD, al fine di stabilire l'efficacia e documentare i risultati.

Come agiscono i dispositivi endorali per trattare l'OSAS?

I MAD mantengono la pervietà delle vie aeree posteriori alla lingua, spostando in avanti e/o mantenendo chiusa la mandibola e aumentando la dimensione occlusale verticale. Si hanno così un avanzamento della lingua, un aumento della tensione delle pareti faringee e l'impossibilità della mandibola di post-ruotare, in modo da impedire l'occlusione parziale o totale del flusso respiratorio. I MAD agiscono a livello della regione sia retro linguale sia retropalatale, con un effetto sulla dimensione trasversale e sagittale. I dispositivi attuali sono più confortevoli, meno ingombranti e più tollerati di quelli prodotti in passato.

Quali sono i fattori di rischio stomatognatici dell'OSAS? In età evolutiva si effettuano interventi ortodontici differenti rispetto all'adulto?

Importanti fattori di rischio sono i dimorfismi cranio-facciali quali micrognazia, retrognazia o macroglossia. In età pediatrica è importante soprattutto la prevenzione mediante valutazione ortodontica, proprio perché un disturbo respiratorio interferisce con la crescita oro-craniofacciale. L'intercettamento consente di evitare che un'alterazione, da funzionale, diventi strutturale. L'espansore palatale rapido con varie modificazioni è utilizzato con successo nella terapia dell'OSAS e del russamento in età evolutiva consentendo un miglioramento della respirazione nasale. Possono essere utili anche dispositivi orali e apparecchi funzionali.

Arturo Zenorini per Dental Cadmos