Perforazione della membrana sinusale durante gli interventi di rialzo del seno mascellare. Quanto è determinante nell'insorgenza delle complicanze post-operatorie?

di Lara Figini

Il rialzo del seno mascellare ha dimostrato di essere una tecnica efficace e prevedibile per fornire sufficiente altezza e densità ossea necessaria per il posizionamento di un impianto stabile in settori superiori posteriori atrofici e pneumatizzati. Una tecnica comune, nota come "approccio della finestra laterale", introdotta per la prima volta da Boyne e James nel 1980. Una complicanza intraoperatoria diffusa durante le manovre del rialzo del seno mascellare è la perforazione della membrana di Schneider. La letteratura riporta una percentuale di perforazione che va dal 10% al 60% ( Misch 1999, Pikos 2008, Shlomi 2004). Uno studio retrospettivo di Hernandez-Alfaro et. al (2006) ha evidenziato che nel 56% delle perforazioni il diametro risulta essere inferiore a 5 mm, nel 26,92% tra 5 e 10 mm, e nel 19,23% superiore a 10 mm. La letteratura mondiale purtroppo però si dimostra in conflitto sulla correlazione tra la perforazione della membrana e le complicanze postoperatorie. Da una parte molti studi parlano di associazione reale tra la perforazione e l'infezione acuta del seno mascellare o dell'impianto, per altri studi invece questa correlazione non esiste.

La perforazione della membrana di Schneider non adeguatamente trattata può portare effettivamente a complicanze postoperatorie, come infezioni acute o croniche del seno, invasione batterica, gonfiore, sanguinamento, deiscenza della ferita, la perdita del materiale da innesto, e una alterazione della normale funzione fisiologica del seno mascellare . Si ritiene che il dislocamento di biomateriale nella membrana del seno può essere responsabile di sinusite acuta e cronica, compromettendo anche la prognosi degli impianti posizionati. Nel tentativo di evitare queste e altre complicazioni viene comunemente posizionata una membrana di collagene riassorbibile per riparare la perforazione della membrana del seno. In un recentissimo lavoro pubblicato su Oral surgery Oral medicine, Oral pathology and Oral radiology di luglio 2015 si parla proprio di questo. Gli autori hanno condotto uno studio retrospettivo dal 2008 al 2012 su 102 casi di rialzo di seno mascellare.

Il protocollo da loro utilizzato è stato il seguente:

- Sono state eseguite delle tomografie Cone beam preoperatorie computerizzate per ogni caso , ed è stato studiato un piano di trattamento per ogni paziente sulla base del volume osseo, la densità e la qualità.

- Il giorno dell'intervento chirurgico ai pazienti è stata somministrata una profilassi antibiotica, cioè, amoxicillina 2 g (o clindamicina 600 mg in allergie penicillina) 1 ora prima della procedura.

- Il rialzo del seno mascellare in tutti i casi è stato eseguito con la tecnica della finestra laterale.

- Nei casi in cui si sia verificata una perforazione della membrana nel corso del procedimento, questa è stata riparata durante l'intervento, ponendo una membrana di collagene disponibile in commercio (Collatape, Zimmer Dental, Carlsbad, CA) . ProOsteon (Interpore Croce, Irvine, CA), Mastergraft (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN), o Bio-Oss (Geistlich Pharma North America Inc., Princeton, NJ), con osso autologo. La quantità del materiale d'innesto collocato è dipeso dai livelli ossei e dalle varianti anatomiche del seno. Con il materiale di innesto collocato, il lembo creato è stato ruotato in posizione, e le suture sono state applicate per ottenere la chiusura primaria dei tessuti molli .

- Quindi sono stati programmati vari appuntamenti di controllo da 6 a 12 giorni dopo ogni procedura, con continui appuntamenti di richiamo da 2 a 10 mesi successivi.

I risultati sono stati i seguenti: la perforazione della membrana di Schneider si è verificata in 64 casi (59,8%) su 107. Le perforazioni sono state suddivise in base alle dimensioni, ottenendo 58 (90,6%) perforazioni con meno di 5 mm di diametro e 6 (9,4%) con più di 5 mm di diametro. Ci sono stati 6 casi (5,6%) in cui si è registrata sinusite postoperatoria. Di questi, 3 sinusiti si sono verificate nei casi senza perforazioni, 2 con perforazioni inferiori a 5 mm di diametro, e 1 con una perforazione superiore a 5 mm di diametro. L'analisi statistica di questo studio retrospettivo non ha mostrato alcun aumento significativo della percentuale di complicanze postoperatorie quando si confrontano i casi senza perforazioni e i casi con perforazioni (P = .61).

Anche se alcuni clinici considerano la perforazione della membrana di Schneider una grave complicanza intraoperatoria durante gli interventi di rialzo del seno mascellare, questo studio ha dimostrato che, qualora la perforazione venga riparata subito durante l'intervento e in maniera adeguata, la presenza e la dimensione della perforazione stessa non aumenta il rischio di complicanze postoperatorie, come l'infezione.

A cura di: Lara Figini, Coordinatore scientifico Odontoiatria33

Bibliografia:

- C.E. Misch: The maxillary sinus lift and sinus graft surgery. Contemporary Implant Dentistry, CV Mosby, St. Louis, MO (1999), pp. 469-495

- M.A. Pikos: Maxillary sinus membrane repair: update on technique for large and complete perforations. Implant Dent, 17 (2008), pp. 24-31

- B. . Shlomi, I. Horowitz, A. Kahn, A. Dobriyan, G. Chaushu: The effect of sinus membrane perforation and repair with Lambone on the outcome of the maxillary sinus floor augmentation: a radiographic assessment. Int J Oral Maxillofac Implants, 19 (2004), pp. 559-562