20 Giugno 2012

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La presenza di materiale da otturazione canalare oltre apice non è segno di perfezione tecnica ma neppure un errore inescusabile, ammesso che tutto il resto del trattamento sia stato bene eseguito, in particolar modo se i canali sono stati adeguatamente svuotati e disinfettati. Raramente si arriva allo sviluppo di un granuloma da corpo estraneo che impone l'asportazione chirurgica e altrettanto raramente, per fortuna, si hanno lesioni nervose  o di altre strutture, come il seno mascellare.

L'endodonzia è una specialità esigente: anche a chi non salta nemmeno un passaggio può  succedere di vedersi presentare un conto che può  risultare abbastanza salato (vedi box). In non pochi casi, tuttavia, quelle radiopacità periapicali più o meno grandi, che capita di vedere nelle radiografie, sono spesso testimoni silenziose di trattamenti male eseguiti, con canali ancora infetti e/o con otturazioni incomplete.

Overfilling
Ma quale è il limite che separa un innocuo sbuffo di cemento o una "codina" di guttaperca da un errore tecnico non scusabile? Secondo l' American Dental Association, un'estrusione  (overfilling) che vada 2 mm oltre l'apice è segno di eccessiva strumentazione, misurazione inadeguata o mancanza di stop apicale.
Se i canali non sono stati adeguatamente puliti, la sovrastrumentazione può causare la fuoriuscita di materiale infetto che ostacolerà la guarigione del periapice; questa situazione a sua volta potrà avere un decorso clinicamente silenzioso oppure  evolvere in una periodontite acuta o cronica in base alle difese dell'organismo, alla virulenza dei microrganismi e ai rimedi messi in atto.  Rimangono sicuramente ancora altri fattori da esaminare, come per esempio il ruolo del biofilm, cioè della comunità batterica, sui coni di guttaperca (com'è noto, infatti, all'interno del biofilm i microrganismi si proteggono a vicenda risultando meno sensibili alle difese e alle terapie).                                                                  

I materiali
A tutto questo si aggiunge la potenziale irritazione dei tessuti periapicali da parte dei materiali usati (cemento e guttaperca). Nella letteratura si trovano dati significativi sulla loro citotossicità che può provocare flogosi periradicolare o necrosi del legamento parodontale in seguito  alla loro degradazione o al rilascio di sostanze tossiche; queste, in  particolare, sono sospettate di causare l'inibizione della capacità proliferativa delle cellule. Anche qui, tuttavia, l'evoluzione clinica dipenderà non poco dalla reazione individuale che, come mostra l'esperienza clinica quotidiana, è imprevedibile anche se si può affermare che i casi sintomatici sono la minoranza. Nella maggior parte delle volte, infatti, l'irritazione da materiale estruso è un fenomeno temporaneo che, nel caso del cemento, termina col riassorbimento del materiale e la restitutio ad integrum.

Limiti non delimitati
In letteratura non c'è ancora  accordo sul limite di fine trattamento, cioè sul punto dove dovrebbe arrivare la guttaperca all'interno del canale. Alcuni autori sostengono che l'intervallo consigliabile è di 0 - 1 mm dall'apice e, viceversa, che un'otturazione più distante di 1 mm sia un indice prognostico sfavorevole. Qui, però, si dovrebbe riaprire una discussione antica quanto l'endodonzia: quanto dista l'apice anatomico da quello radiologico? premessa indispensabile per risolvere la prima questione. Alcuni anni fa M. Schaeffer esaminò la letteratura disponibile, facendone una metanalisi  (Determining the optimal obturation length: a meta-analysis of literature. J Endod. 2005;31:271-4), raggruppando cioè ricerche omogenee per materiali e metodi e sintetizzandone i risultati. Purtroppo, il filtro usato era molto stretto e lasciò passare solo 5 articoli che, nel complesso, indicavano il limite più sicuro per l'otturazione canalare a 0 - 1 mm dall'apice. Ricordiamo che nel corso degli anni alcuni autori, come Schilder, consigliavano invece di arrivare all'apice.

Leggi anche:
- Endodonzia: una ricerca indaga gli insuccessi

GdO 2012;2:10-11

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