03 Ottobre 2008

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C’era da aspettarselo: dopo le malattie cardiovascolari, il diabete e altre patologie sistemiche più o meno collegate a fattori infiammatori, ora tocca ai tumori.
“Risulta un’associazione piccola ma significativa tra malattia parodontale e rischio oncologico in generale, anche nei non fumatori. Il maggior rischio osservato per i tumori ematologici, renali e pancreatici necessita di conferme ma indica la parodontopatia come possibile indice di suscettibilità immunitaria o fattore che aumenta direttamente il rischio oncologico.” così si legge nelle conclusioni di un articolo appena pubblicato da Lancet Oncology (E.Giovannucci et al. Periodontal disease, tooth loss, and cancer risk in male health professionals: a prospective cohort study. 2008 : 9 , 6 ,550-558).
Gli epidemiologi, si sa, sono avvezzi a parlare per numeri e così hanno fatto gli autori sparsi tra Londra e Boston.
La ricerca si è svolta in modo prospettico negli USA su un vasto campione di circa 40.000 operatori sanitari maschi di età compresa tra i 40 e i 75 anni; come si può intuire, si tratta di un campione omogeneo per condizioni socio-economiche e per livello di istruzione oltre a essere composto per lo più da non fumatori. E’ interessante notare che più della metà dei partecipanti erano dentisti. All’inizio della ricerca i partecipanti compilarono un questionario preparato dalla Harvard University School of Public Health che ogni due anni ne inviava uno nuovo per rilevare eventuali cambiamenti nello stato di salute e ogni quattro anni ne inviava un altro riguardante il fumo e le abitudini alimentari. Nella rilevazione iniziale erano compresi anche l’anamnesi di malattia parodontale, il numero di denti naturali presenti e quello dei denti persi negli intervalli tra un questionario e l’altro.
Obiettivo della ricerca era il calcolo del rischio oncologico totale e quello dei singoli tumori che avessero colpito più di 100 persone. In totale alla fine dello studio nel 2004 risultavano 5720 tumori che, in ordine di frequenza, avevano colpito colon, cute, vescica, polmone e prostata. Bilanciando i dati in considerazione del fumo e dei fattori alimentari, la presenza di malattia parodontale risulta aumentare il rischio oncologico generico.

Il cronico storpia
Il ruolo delle infezioni orali e, in particolare, della malattia parodontale nelle malattie croniche sta assumendo sempre più importanza negli obiettivi della ricerca biomedica ed è oggetto di un crescente numero di indagini. Nel complesso i dati oggi disponibili suggeriscono una relazione causale nei confronti di patologie importanti che occupano i primi posti nella classifica nosologica del mondo occidentale ma bisogna ancora chiarire molte cose; per esempio, se sia più importante la condizione di flogosi sistemica, l’ingresso nel sangue dei patogeni orali o la risposta immunitaria all’infezione parodontale.
In campo oncologico, è da alcuni anni nota l’associazione tra salute orale generale e tumori orali e gastro-esofagei ma il metodo finora seguito (tenendo conto del numero di denti persi senza distinguere le cause) non ha permesso di individuare la relazione esatta con la malattia parodontale o con altre patologie. La ricerca pubblicata da Lancet Oncology non ha rilevato associazioni significative col numero di denti persi o con la malattia parodontale; anche se il numero di tali tumori nel campione era piuttosto basso è tuttavia interessante notare che lo stato socioeconomico e il grado di istruzione appaiono più importanti della malattia parodontale nell’eziologia dei tumori orali e gastroesofagei.
La metodologia della ricerca è stata rigorosa. Infatti, il questionario mirava a rilevare la presenza di malattia parodontale con perdita di osso e per accertare la corrispondenza tra le risposte e la situazione clinica reale a un sottogruppo del campione è stato chiesto di fornire le loro radiografie. Queste sono poi state esaminate in modalità cieco da esperti che non partecipavano alla ricerca e hanno riscontrato un’alta corrispondenza tra i dati obiettivi e le risposte dei partecipanti.
Risultati e limiti
Da ricercatori onesti, gli autori elencano e discutono anche i limiti del loro lavoro. Il primo è sicuramente il fatto di valutare la malattia parodontale con perdita di osso basandosi soltanto su un questionario, cioè sulle risposte dei singoli individui. Trattandosi di un campione grande come una città, non si poteva tuttavia nemmeno pensare di fare altrimenti; inoltre, aggiungono gli autori, l’autovalutazione ha portato più facilmente a una sottostima della malattia parodontale piuttosto che a una sovrastima se si confrontano i risultati con la prevalenza nella popolazione generale. E’ da apprezzare il loro sforzo di avere quantomeno valutato l’affidabilità delle risposte in un sottogruppo di partecipanti allo studio. Un’altra limitazione è dato dal limitato numero di casi di alcuni tipi di tumore che rende insicure le valutazioni. Infine, non bisogna dimenticare che il campione era totalmente maschile. E’ sicuro, in ogni caso, che merita di essere ulteriormente studiato il possibile legame malattia parodontale – infiammazione – immunità – oncogenesi dato l’enorme impatto che potrebbe avere sulle politiche sanitarie.
Una malattia, tante malattie
A queste considerazioni autocritiche si affiancano le osservazioni esposte sul medesimo numero di Lancet Oncology da Cesar Migliorati del College of Dental Medicine di Fort Lauderdale. La più importante è la prima: non esiste una sola malattia parodontale ma ce ne sono diverse ed è necessario seguire criteri più precisi nell’esecuzione delle ricerche arrivando a definizioni standard che specifichino la malattia oggetto di studio.. E’ nell’esperienza quotidiana di ogni dentista vedere che alcune parodontiti progrediscono a vista d’occhio mentre altre durano una vita, sperimentare frustranti insuccessi terapeutici o brillanti risultati usando materiali e tecniche uguali. La ricerca epidemiologica di Giovannucci e coll. non ha fatto distinzione tra parodontopatie moderate e gravi. Bisogna quindi domandarsi se il rischio oncologico sarebbe risultato ancor più alto considerando separatamente le forme aggressive di parodontite (che colpiscono meno dell’1% della popolazione USA) e se è razionale estendere i risultati di Giovannucci a tutte le malattie parodontali, invece di limitarli a quelle più gravi; senza contare che includendo anche le donne forse i risultati sarebbero stati diversi.
La seconda considerazione riguarda la prevalenza delle malattie parodontali. Dai risultati dei grandi studi epidemiologici svolti negli USA nell’ultimo decennio, si nota che le forme moderate di malattia parodontale prevalgono su quelle gravi e che il rischio di perdere osso alveolare e denti aumenta con l’età. Ma questo vale anche per le malattie cardiovascolari e oncologiche; pertanto, l’associazione statistica con la malattia parodontale non deve essere enfatizzata anche se merita di essere indagata. E se insieme con l’età si considerano pure il fumo, l’alcol, lo stress, l’alimentazione e l’ereditarietà il discorso diventa ancora più complicato.
Migliorati conclude con una raccomandazione sensata ma spesso disattesa: medici e dentisti devono collaborare di più.
Le evidenze sperimentali
Recenti studi hanno dimostrato che il trattamento parodontale intensivo riduce l’infiammazione locale e sistemica misurata con gli indicatori biochimici. Partendo da questo dato un gruppo di ricercatori, tra cui gli italiani M Tonetti , F. D'Aiuto e L. Nibali, hanno misurato l’effetto di questo trattamento sulla funzione endoteliale dell’arteria brachiale. Tale funzione è considerata attualmente il bersaglio comune di una serie di fattori di rischio, tra cui l’infiammazione. Una volta alterato l’endotelio, la sua disfunzione può influire sull’aterogenesi e un’infiammazione acuta può scatenare un accidente cardiovascolare. Quando l’aterosclerosi è clinicamente evidente, inoltre, la disfunzione endoteliale è un indicatore prognostico importante.
I risultati dello studio hanno dimostrato che il trattamento parodontale intensivo, senza il sostegno di farmaci per via sistemica, porta nel giro di 6 mesi alla riduzione degli indici di malattia parodontale e al miglioramento significativo della funzione endoteliale misurata mediante flussimetria.
L’anello patogenetico tra parodontite e disfunzione endoteliale non è ancora noto: i batteri patogeni o alcuni dei loro metaboliti potrebbero agire direttamente per via sanguigna, dato che in vitro uno di loro, P. gingivalis, si è dimostrato capace di invadere le cellule endoteliali e altri patogeni sono stati trovati nelle placche ateromatose. In alternativa, i patogeni potrebbero scatenare una risposta infiammatoria sistemica che a sua volta danneggerebbe la parete vascolare. La strada da percorrere è comunque ancora lunga, come avvertono gli autori, tanto più che i partecipanti allo studio erano affetti da una parodontite grave che colpisce lo 0,5-1 % della popolazione USA e non è detto che le restanti forme di parodontopatia abbiano uguale effetto sull’endotelio.

Page R, Eke P, Case definitions for use in population-based surveillance of periodontitis, J Periodontol, Volume: 78, (2007), pp. 1387—1399
Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function, N Engl J Med, Volume: 356, (2007), pp. 911--920

GdO 2008; 12

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