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01 Settembre 2010

Il paziente diabetico: come evitare le crisi

di Lucio Montebugnoli


Il paziente diabetico è caratterizzato da un deficit nella produzione di insulina, la cui funzione è quella di promuovere l’ingresso all’interno delle cellule del glucosio presente nel sangue.
Esiste un diabete di tipo I, cosiddetto giovanile, in cui il pancreas non produce più insulina e l’individuo necessita della somministrazione continua di insulina esogena, e un diabete di tipo II, cosiddetto dell’adulto, in cui è presente un deficit solo parziale di insulina e la terapia consiste nella somministrazione di farmaci (antidiabetici orali) che facilitano l’ingresso del glucosio all’interno delle cellule.
Nel momento in cui si verifica un deficit di insulina, si assiste a una progressiva difficoltà nell’ingresso del glucosio all’interno delle cellule, a cui fa seguito una rapida reazione dell’organismo nel tentativo di rifornire le cellule di glucosio.
Il sistema endocrino mette in atto tutta una serie di eventi riflessi che portano a una aumentata increzione di alcuni ormoni (glucagone, catecolamine, corticosteroidi, e così via), definiti ormoni da stress, che tendono ad aumentare la concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia), così da incrementare il gradiente extra/intracellulare di glucosio, e nello stesso tempo a produrre energia attraverso l’utilizzo di altre sostanze energetiche (prevalentemente lipidi, con un conseguente aumento dei corpi chetonici (acidosi metabolica).
Il progressivo aumento dell’acidosi e la disidratazione del paziente (conseguente alla diuresi osmotica, secondaria all’iperglicemia) portano inevitabilmente a un quadro molto grave, definito “coma diabetico”.
Tuttavia, la progressione degli eventi descritti è generalmente lenta e richiede giorni o settimane, anche in seguito a una riduzione acuta e importante dell’attività insulinica.
Per questo motivo, il paziente diabetico, anche con elevati valori di glicemia, non deve essere fonte di preoccupazione per l’odontoiatra in quanto, se giunge allo studio in condizioni ottimali di salute, non potrà mai raggiungere una situazione di coma diabetico durante il periodo di permanenza.
Viceversa, l’emergenza che si può verificare in un soggetto diabetico sottoposto a trattamento odontoiatrico è la possibilità di una crisi ipoglicemica, la quale può rappresentare un momento di grande ansia per il paziente e per l’odontoiatra.

Crisi ipoglicemica
Sono a rischio di questo tipo di crisi i diabetici tipo I in terapia con insulina e di tipo II in terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali.
Il meccanismo che sta alla base della crisi ipoglicemica acuta è la presenza improvvisa di uno sbilanciamento tra la terapia antidiabetica (insulina o ipoglicemizzanti orali), che tende a promuovere l’ingresso del glucosio dal sangue alle cellule, e la presenza di glucosio disponibile all’interno dell’intero organismo, che è la somma risultante tra il glucosio presente nei muscoli e nel fegato sotto forma di glicogeno e il glucosio apportato con la dieta. Qualora i depositi di glucosio (prevalentemente fegato e muscoli) siano in qualche modo deficitari e manchi l’apporto di glucosio proveniente dalla dieta, l’azione della terapia antidiabetica, tendente a facilitare il passaggio di glucosio dal sangue all’interno delle cellule, determinerà una condizione di ipoglicemia.
Una discrepanza tra effetti della terapia antidiabetica e presenza di glucosio all’interno dell’organismo si può effettivamente verificare in occasione di un intervento odontoiatrico, a causa di un eccessivo depauperamento delle scorte di glucosio nei muscoli e nel fegato da parte degli ormoni dello stress nelle ore precedenti l’intervento e durante l’intervento stesso, ma anche a causa all’abitudine consolidata da parte del paziente di non assumere alimenti nelle ore precedenti l’intervento. In tali condizioni, la normale assunzione di insulina o ipoglicemizzanti orali il giorno dell’intervento può portare alla comparsa della discrepanza sopra descritta con una riduzione anche drammatica della concentrazione ematica del glucosio.
Contrariamente a quanto si è portati a pensare, la maggiore emivita plasmatica degli ipoglicemizzanti orali rispetto a quella dell’insulina fa sì che la crisi ipoglicemica in pazienti che assumano questi farmaci sia molto più prolungata e più difficile da risolvere.

Prevenzione della crisi ipoglicemica
Un importante ruolo riveste il controllo dell’ansia legata all’intervento odontoiatrico a partire già dalla sera precedente l’intervento. A questo proposito può essere utile, in accordo con il medico curante, somministrare una benzodiazepina la sera prima di addormentarsi, somministrazione da ripetersi un’ora prima dell’intervento. Durante l’intervento poi dovrà essere esercitato uno stretto controllo dell’ansia e del dolore.
Al paziente dovrà essere raccomandato di non modificare nessuna delle abitudini quotidiane; dovrà cioè assumere la normale terapia antidiabetica nel dosaggio e nei tempi raccomandati, come normale dovrà essere l’assunzione dei pasti.
Secondo alcuni autori è consigliata addirittura la sospensione della terapia antidiabetica il giorno dell’intervento, sottolineando così che è preferibile una condizione di iperglicemia rispetto al rischio di una crisi ipoglicemica.

Manifestazioni cliniche della crisi ipoglicemica
I sintomi di una ipoglicemia acuta durante la seduta odontoiatrica possono presentarsi improvvisamente oppure in forma graduale.
Sono legati da un lato ai sintomi secondari all’iperincrezione riflessa degli ormoni da stress (catecolamine, glucagone, corticosteroidi, e così via), dall’altro ai segni di sofferenza cerebrale secondaria alla riduzione dell’apporto di glucosio al cervello, il quale non possiede una riserva di glucosio e quindi dipende interamente dal livello presente nel sangue.

Terapia della crisi ipoglicemica
La comparsa di sintomi legati all’iperincrezione degli ormoni dello stress (agitazione, tremori, sudorazione) accompagnati da crampi addominali, sensazione di fame e obnubilamento del sensorio in un diabetico in terapia farmacologia deve sempre fare sospettare una crisi ipoglicemica.
L’intervento odontoiatrico deve essere sospeso e, una volta esclusa una sintomatologia legata allo stress dell’intervento (crisi di ansia), deve essere somministrato glucosio sotto forma di zollette di zucchero o di soluzioni zuccherate (succhi di frutta, e così via). Se la situazione di ipoglicemia viene diagnosticata in tempi ragionevolmente brevi, la crisi può essere prontamente risolta dopo pochi minuti dalla somministrazione del glucosio. Qualora si indugi nella diagnosi o nel reperimento del glucosio e il paziente non riesca ad assumere spontaneamente lo zucchero, può essere necessaria la somministrazione in vena di una soluzione glucosata al 5% o in alternativa, qualora presente, la somministrazione intramuscolare di Glucogen (glucagone) in fiale da 1 mg.
Il ricovero ospedaliero in urgenza deve essere previsto qualora la crisi non si risolva rapidamente.

GdO 2010;8

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