23 Marzo 2023

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Il paziente – maschio, anni 43, in buono stato di salute generale – giunge alla nostra osservazione con un deficit osseo consistente e con meno di 10 elementi dentali occludenti residui; si osserva in particolare la mancanza di molteplici elementi nei settori posteriori.

La diagnosi di malattia parodontale viene confermata attraverso la compilazione della cartella parodontale e un esame radiografico endorale completo.

Fig. 1 Baseline, aspetto clinico

Fig. 2 Baseline, aspetto radiografico

Al fine di stabilizzare la situazione e di arginare l’evoluzione della patologia in atto si sottopone il paziente a terapia parodontale eziologica, con un processo di sensibilizzazione dello stesso mirato a ottenere una buona compliance generale.

I rilievi diagnostici mostrano come gli elementi 21, 24, 27, 31 e 44 risultino irrimediabilmente compromessi e si valuta pertanto una bonifica degli stessi. Al fine di non inficiare ulteriormente la funzione masticatoria già precaria, si opta per uno splintaggio degli elementi dentali residui con le corone radicolari degli elementi 21, 24, 31 e 44 di tipo Maryland Bridge.

Una volta stabilizzato l’avanzamento della malattia parodontale e ottenuta una buona compliance del paziente, si ritiene possibile effettuare un ripristino degli elementi dentali estratti con funzione masticatoria antagonista esistente al fine di ottenere una riabilitazione consona ed efficace.

Gli impianti vengono posizionati in un singolo atto chirurgico e non immediatamente funzionalizzati. La fase provvisoria viene gestita con un nuovo splintaggio, con l'eccezione del solo elemento 24 che verrà riabilitato con una corona provvisoria implanto-supportata a guarigione avvenuta.

Fig. 3 Aspetto radiografico della prima fase riabilitativa

Fig. 4 Visione occlusale della prima fase riabilitativa

A causa di problematiche personali e al periodo pandemico il paziente esce dal protocollo di mantenimento: riduce le attività igieniche domiciliare in termini qualitativi e quantitativi e non procede con la riabilitazione nei tempi stabiliti. Questa situazione determina un riattivarsi della fase acuta della malattia parodontale, con un marcato peggioramento del secondo quadrante.

Una volta intercettato e ulteriormente motivato il paziente si decide un approccio maggiormente risoluto. La presenza di un seno fortemente pneumatizzato impone di scegliere un approccio che consenta di sfruttare appieno l’ampiezza dell’osso mascellare residuo, con l’obiettivo di mantenere un numero di elementi dentali tale da garantire una masticazione funzionale.

L’utilizzo di impianti inclinati appare la soluzione ideale in queste situazioni, consentendo una riabilitazione graftless e un potenziale ancoraggio idoneo al carico immediato.

Il posizionamento implantare in volumi ossei ridotti, la volontà clinica di non essere eccessivamente interventisti sui tessuti e la ricerca dell’emergenza implantare secondo principi di congruità protesica ci spingono verso un approccio computer guidato coadiuvato da ODS - Oxy Digital Solutions.

L'utilizzo di multi-unit abutment ci permette di correggere il disparallelismo tra le fixture, ma rappresenta uno step piuttosto complesso e time-consuming, date le interferenze dei tessuti duri e molli e il rischio di determinare l’esposizione parziale di questa componente transmucosa in caso di retrazioni tissutali. Al fine di semplificare questa fase e intercettare le possibili complicanze protesiche descritte optiamo per l'adozione di impianti monofasici one-piece con MUA integrato (Fixo® - Oxy Implant).

Partendo dai dati tomografici e attraverso l’uso di un software di pianificazione per la chirurgia guidata (ODS Guide Software suite; 3DIEMME, Figino Serenza, Italy) si struttura un nuovo piano di trattamento che comprende la bonifica degli elementi dentali residui del quadrante in analisi, il mantenimento dell’impianto in sede 21, l’inserimento di un impianto con MUA integrato ad angolazione 30 gradi in sede 25 e un impianto con MUA integrato ad angolazione 17 gradi in sede 23.

Il piano di trattamento osserva la rimozione dell’impianto precedentemente posizionato in sede 24 in quanto inutile a fini protesici e limitante nei confronti della possibilità di sfruttare al meglio la porzione ossea anteriore al seno mascellare.

Fig. 5 Pianificazione digitale del trattamento implantare

Effettuata l’anestesia locale con articaina si procede alla bonifica settoriale e al posizionamento della dima chirurgica in sede.

Fig. 6 Alveoli post-estrattivi, prospettiva occlusale

Fig. 7 Dima chirurgica in sede; si nota il design mirato ad assicurare un check visivo del corretto fitting della struttura

Si preparano i due siti secondo le specifiche della sistematica e si procede all’inserimento implantare.

Si osservi come in fase di progettazione abbiamo orientato l’emergenza protesica secondo la direzione ideale, sfruttando la possibilità di ottenere il posizionamento corretto del MUA in fase chirurgica grazie allo scasso presente nella boccola della dima, che combacia esattamente con la posizione della vite del mounter monouso pre-assemblato all’impianto.

Fig. 8 Impianti one-piece in sede, dettaglio del mounter preassemblato

Fig. 9 Impianti one-piece in sede, visione occlusale

Effettuiamo la scopertura dell’impianto in sede 11 e su di esso posizioniamo una componente intermedia specifica (Fixo® Link - Oxy Implant) che consente di trasformare la connessione conometrica dell’impianto nella connessione osservata sugli impianti monofasici one-piece descritti precedentemente. Si rilevano le impronte di posizione degli impianti dopo avere zeppato di collagene i siti estrattivi.

Fig. 10 Visione occlusale dei 3 pilatri implantari, 2 di tipo monofasico e uno contraddistinto da Fixo® link

Fig. 11 Visione frontale

A 24 ore viene consegnato il provvisorio a carico immediato adeguatamente bilanciato in occlusione.

Fig. 12 Manufatto provvisorio in sede

Fig. 13 Panoramica a fine intervento

Fig. 14 Panoramica a fine intervento, dettaglio

Pur partendo da una situazione clinica complessa, in termini sia di qualità che di quantità dei tessuti residui duri e molli, a due mesi dal carico possiamo apprezzare come il provvisorio svolga una funzione estetica e funzionale idonea e soddisfacente.

L’uso di MUA integrati ha consentito un posizionamento ottimale a livello crestale, permettendo di ottenere un mimetismo eccellente della componente protesica nonostante le condizioni dei tessuti molli che presentavano uno stato di sofferenza indotto dai fenomeni infettivi della malattia parodontale.

La struttura monocomponente, grazie all'assenza di connessione protesica MUA-impianto, offre stabilità anche ai profili ossei, come possiamo verificare nel controllo radiologico a distanza.

L’assenza di margini di infiltrazione implanto-protesici e la totale assenza di micromovimenti tra le parti posizionate a livello osseo garantiscono, infine, un sigillo tissutale stabile attorno all’impianto, elemento che sappiamo essere cruciale per il successo a lungo termine della riabilitazione.

Le immagini finali mostrano il controllo rispettivamente a 2 e a 9 mesi, dove evidenziamo il buono stato di salute dei tessuti molli e la stabilità complessiva della riabilitazione.

Fig. 15 Sorriso del paziente a 2 mesi dall’intervento

Fig. 16 Visione frontale a 2 mesi; si evidenzia lo stato di salute eccellente dei tessuti

Fig. 17 Rilievi radiografici al controllo a 2 mesi

La sequenza fotografica successiva presenta la situazione al controllo a 9 mesi.

Fig. 18 Visione frontale a 9 mesi. I tessuti mantengono un aspetto sano e grande stabilità

Fig. 19 Visione occlusale a 9 mesi

Fig. 20 Rilievi radiografici a 9 mesi - dettaglio su impianti one-piece

Fig. 21 Rilievi radiografici a 9 mesi - impianto mesiale bifasico con ottima stabilità dei tessuti duri

Fig. 22 Rilievi radiografici a 9 mesi - stabilità complessiva della riabilitazione

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