05 Settembre 2019

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Nel settembre del 2014, non appena divulgato il contenuto del Parere del CSS del 15 luglio precedente, si verificò una levata di scudi da parte della professione odontoiatrica; ci fu una animata discussione in seno alla sessione di Medicina Estetica durante il 16° Congresso annuale di Agorà nell’ottobre successivo (non erano stati ancora eretti gli steccati che, purtroppo, negli anni successivi hanno diviso la Medicina Estetica detta “ufficiale” dal mondo dell’Odontoiatria). La discussione allora fu moderata dal dott. Ezio Costa ed era presente, tra gli altri, il dott. Aldo Nobili, Vicepresidente ANDI pro tempore; lì si cominciarono a tessere le fila di una Consensus Conference, organizzata poi da Poiesis a Verona il 17 aprile 2015, le cui conclusioni, tuttora validissime, verranno riprese più avanti. È improbabile, a mio avviso, che adesso vedremo una serrata simile; e questo per diverse ragioni; esporrò le due principali. 

Il Parere del 19 aprileu.s. si rifà esplicitamente a quello del 15 luglio 2014, ed essendo i due Pareri sovrapponibili nelle conclusioni si rafforzano oggettivamente, secondo il principio della giurisprudenza costante.  Sarà opportuno confrontare tali conclusioni, cominciando da quelle del 2014:

“ … il CSS esprime parere favorevole all’esecuzione, da parte dell’odontoiatra, di terapie con finalità estetica, solo dove queste siano destinate, ai sensi della legge 24 luglio 1985, n. 409, alla terapia delle malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti e solo ove contemplate in un protocollo di cura odontoiatrica ampio e completo proposto al paziente, tale da rendere la cura estetica “correlata”, e non esclusiva, all’intero iter terapeutico odontoiatrico proposto al paziente medesimo, e comunque limitatamente alla zona labiale. Le terapie attuate non potranno, tuttavia, essere eseguite con l’impiego di dispositivi medici e farmaci immessi in commercio per finalità terapeutiche diverse dalla cura di zone anatomiche che sfuggono alle previsioni dell’art. 2 della legge 409/85.”

Questa era l’a espressione testuale del 2014; di seguito le conclusioni del 2019:

“ … il CSS esprime il parere favorevole all’esecuzione, da parte dell’odontoiatra, di terapie con finalità estetica … (omissis) … [destinate] alla terapia delle malattie ed anomalie congenite ed acquisite dei denti, della bocca, delle mascelle e dei relativi tessuti– dove per “relativi tessuti” si intendono le zone perilabiali e dei mascellari inferiore e superiore, fino all’area sottozigomatica- e solo ove contemplate in un protocollo di cura odontoiatrica ampio e completo proposto al paziente. … (omissis) ….”

La formulazione del 2019 è quindi identica, come si può constatare, a quella del 2014, fatto salvo l’inciso sopra evidenziato in grassetto e la omissione dell’ultima frase del primo comma (“e comunque limitatamente alla zona labiale”); la prima conseguenza è che risulta decisamente più “blindato”.

Il percorso tecnico che ha portato alla redazione del Parere è però differente (e così esprimo la seconda ragione per la quale reputo improbabili eventuali revisioni), come si evince dalla lettura dell’intero documento ed anche dal fatto che per mesi è stato tenuto più o meno segreto. Le argomentazioni sono infatti riportate in maniera più articolata ed analitica, concentrandosi soprattutto sulle basi giuridiche che individuano le peculiarità della professione di odontoiatra. La premessa contiene infatti la citazione di una serie di dispositivi legislativi relativi sia alla nozione di “Dispositivo Medico” (DM) che alla fondazione della Professione di Odontoiatra (dal D/lgs 46/97 al D/lgs 37/2010, entrambi attuativi di Direttive Comunitarie in merito alla legislazione dei DM). 

Ancor di più è significativo l’elenco delle Audizioni; infatti nel Parere del 2014 ad esser auditi furono i rappresentanti del CIME (Collegio Italiano della Medicina Estetica, formato dalle tre Associazioni più numerose di Medicina Estetica italiane, cioè Agorà, SIES, SIME) del CIC e dell’OMCEO di Roma.

Queste figure non sono citate tra le audizioni del 2019, dove invece sono presenti ai primi tre posti i rappresentanti di SIMEO, POIESIS ed ANDI, cioè le tre Associazioni che più si sono spese (insieme ad AIO) per la correzione del Parere stesso; quasi a sottolineare la incongruità di una delle critiche a suo tempo proposte, cioè che non fosse stato preso in adeguata considerazione il punto di vista dei Medici Odontoiatri esercitanti la Medicina Estetica. La assenza, in audizione, del CIME non deve però ingannare; è facilmente reperibile il Dossier che il Collegio ha redatto per il CSS, riportante il punto di vista delle Società citate (Agorà, SIES, SIME) finalizzato a ribadire la opportunità di mantenere i limiti individuati dal precedente Parere per l’operato dell’Odontoiatra.

Riassumendo quanto scritto finora: la continuità e la ulteriore analiticità del nuovo Parere rendono improbabili eventuali ripensamenti, nel breve e nel medio termine; nonostante ciò, la riflessione in merito si impone, a cominciare dalla constatazione che definitivamente non è più in discussione la liceità della somministrazione di alcune terapie di medicina estetica da parte del medico odontoiatra.  

Nascono infatti ulteriori necessarie valutazioni su questioni ancor più importanti. Infatti in chiusura del Parere si riscontra una apertura, lì dove si auspica la crescita delle “ … competenze necessarie per tutte le attività di prevenzione, diagnosi e di trattamento, estetiche e funzionali, relative ad anomalie e  malattie dei denti, della bocca, delle mascelle e dei tessuti attigui, vale a dire la zona perilabiale e dei mascellari superiore ed inferiore fino all’area sottozigomatica”. Io ritengo che si tratti più di una forma di ulteriore ribadimento dei concetti espressi prima piuttosto che di un suggerimento da aggiungere alla agenda degli enti formativi istituzionali, cioè le Facoltà universitarie. La sensazione, per chi segue da tempo la questione in parola, è che si sia voluto completare, in una sede nuova, quanto restava inespresso nell’art. 2 della L. 409/85, togliendo così spazio ad interpretazioni differenti. Ahimè però l’uso dell’aggettivo “attigui” piuttosto che “relativi” a proposito dei tessuti (utilizzazione peraltro legittima, perché presente in diversi dispositivi legislativi europei) lascia trasparire che il filo conduttore del nuovo Parere sia il confine anatomico e non la correlazione funzionale, come giustamente da parte odontoiatrica è stato spesso segnalato. 

L’individuazione più precisa di confini anatomici, comunque, dal punto di vista odontoiatrico, è una correzione sensata e ben accetta, favorevole all’odontoiatra; il terzo inferiore del volto corrisponde in maniera meno limitativa al campo di pertinenza odontoiatrica di quanto facesse l’espressione “e comunque limitatamente alla zona labiale” presente nel primo Parere.Accanto a questo elemento positivo segnalo però la permanenza delle due criticità principali già rilevate nel primo Parere; ed una, certo involontaria, riconduzione della professione Odontoiatrica ad un ruolo subalterno. Mi riferisco a quanto riportato a pag. 4, primo capoverso, secondo e terzo rigo: “… la definizione di “medico odontoiatra” non trova fondamento nell’ordinamento …”. L’espressione è attribuita alla Dr.ssa Ugenti, Direttore Generale DGPROF. 

Desidero con chiarezza ribadire, invece, che l’ordinamento consente l’uso della espressione “Medico Odontoiatra”, così come ricordato, ad esempio, dall'art. 1 del CDM. La comune radice medica delle professioni sanitarie è stata ribadita, anche terminologicamente, nel Protocollo d’intesa tra Consiglio Superiore della Magistratura, Consiglio Nazionale Forense, Federazione Nazionale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri per l’armonizzazione dei criteri e delle procedure di formazione degli albi dei periti e dei consulenti tecnici ex art. 15, l. 8 marzo 2017, n. 24 lì dove leggiamo, all’art. 4 (Specializzazioni mediche), comma 1: “… (omissis) … . Ai fini dell’omogeneità degli albi, si raccomanda l’introduzione di due sezioni rispettivamente dedicate alla professione medico-chirurgica e alla professione medico-odontoiatrica, che indichino al proprio interno le diverse specializzazioni, … (omissis) … ”.

Ribadito questo concetto che ci sta particolarmente a cuore, torno alla questione del Parere; esso rimane favorevole all’esercizio della Medicina Estetica da parte dell’Odontoiatra, ma ribadisce le limitazioni; presenta alcune criticità, evidenziate dalla risposta pressoché corale della Professione sintetizzata nel Documento conclusivo della Consensus Conference di Villafranca di Verona del 17 aprile 2015, già citata, che riassumo brevemente.La prima criticità riguarda la limitazione dei trattamenti ammessi ai soli casi nei quali il piano terapeutico sia un “protocollo di cura odontoiatrica ampio e completo”, senza però stabilire cosa voglia dire tale espressione; e ciò è stato oggetto di una comunicazione tramite poster ad un corso di aggiornamento ProOF; ritengo infatti poco praticamente applicabile una espressione così vaga circa il cut-off tra i piani di cura da considerare ampi e completi e quelli che non presentino tale caratteristica.

Questa criticità, già rilevata per il Parere del 2014, si mantiene in quello attuale; l’opinione espressa che sia antigiuridico imporre un limite senza però specificarlo (metaforicamente corrisponde ad imporre un limite di velocità senza esplicitare quale esso sia) non è stata recepita dal CSS.

La più pesante criticità riguarda il divieto di “impiego di dispositivi medici e farmaci immessi in commercio per finalità diverse dalla cura di zone anatomiche che sfuggono alle previsioni dell’art. 2 della Legge 409/85”; a qualcuno era sembrato che le Determine AIFA n. 241 e 414 del marzo 2017avessero superato il problema, ma in realtà così non era, ed il Parere attuale ribadisce con chiarezza l’esclusione della possibilità di uso in off-label da parte del Medico Odontoiatra delle specialità farmaceutiche apposite (che sono Vistabex, Azzalure e Bocouture); colgo l’occasione per ribadire che il Parere contraddice lo spirito e la lettera dell’art 3 della Legge 94/98 “Conversione in legge, con modificazioni, del Decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, recante disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria” che regola le somministrazioni di farmaci in off-label, secondo un principio pienamente ripreso dall’art. 13 del Codice Deontologico Medico, che recita: “… il medico può prescrivere farmaci non ancora registrati o non autorizzati al commercio oppure per indicazioni o dosaggi non previsti dalla scheda tecnica, se la loro tollerabilità ed efficacia è scientificamente fondata ed i rischi sono proporzionati ai benefici attesi; in tali casi motiva l’attività, acquisisce il consenso informato scritto del paziente e valuta nel tempo gli effetti. …” (passim, art. 13, revisione 2014). 

Ma tant’è, in atto non è lecito, al medico odontoiatra, utilizzare tali specialità farmaceutiche; soprattutto non avrebbe alcuna copertura assicurativa.

In ultimo vorrei portare l’attenzione su una questione più ampia, meritevole di apposito spazio di approfondimento. Così come non tutti i Medici Chirurghi si occupano di tutte le branche mediche specialistiche, così accade tra i Medici Odontoiatri; tra questi ultimi, ben pochi sono interessati alla somministrazione di terapie di medicina estetica, in ciò non differenziandosi dai Colleghi MC, tanto che, in assenza di un percorso curricolare definito, da anni in diversi Ordini è invalsa la prassi del Registro dei Medici e degli Odontoiatri Estetici; l’esperienza forse più completa è quella dell’Ordine di Milano, cui rimando per approfondimenti.

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