14 Settembre 2022

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I dispositivi di radioprotezione, come collari, grembiuli etc., sono posti a contatto con il corpo con la finalità di ridurre l'esposizione alle radiazioni degli organi radiosensibili dei pazienti sottoposti a esami radiologici, tanto diagnostici che interventistici. Tale protezione è stata negli anni ampiamente utilizzata con l'obiettivo di proteggere da effetti genetici, cancerogeni etc.

Un po’ di storia

L’uso inveterato di essi ha introdotto delle aspettative tra i pazienti per i quali oggi l’impiego dei dispositivi rappresenta anche un elemento routinario, psicologicamente tranquillizzante, soprattutto in alcuni casi, come ad esempio una gravidanza scoperta dopo l’esecuzione di un esame radiologico. Il piombo ovvero materiale piombo-equivalente è stato storicamente il materiale più utilizzato come scudo a causa dell’elevato potere di attenuazione delle radiazioni.

Il timore che l’esposizione alle gonadi potesse provocare danni alla progenie o infertilità si diffuse nel secolo scorso quando le conclusioni sugli effetti genetici delle radiazioni furono desunti quasi interamente da discutibili esperimenti eseguiti sugli animali negli anni '50. I risultati che ne trassero, pur senza avere effettiva attendibilità sperimentale, sollevarono la preoccupazione che l’esposizione delle gonadi potesse danneggiare le cellule riproduttive. I principi e la filosofia della radioprotezione hanno sempre determinato un approccio cautelativo, in linea con i principi di ottimizzazione che ha portato a ritenere che la prescrizione di DPI anti RX dovesse essere prudenziale anche in casi di esposizioni a basse dosi di radiazioni in virtù del fatto che gli effetti stocastici delle radiazioni sono senza soglia ossia che non esiste un valore di dose al di sotto del quale non c’è effetto.

L’estensione di questi concetti all’imaging odontoiatrico portò cronologicamente a introdurre l’utilizzo di specifici DPI per gli esami endorali prima e per gli esami panoramici poi, dove fu introdotta addirittura la protezione antero-posteriore di corpo e collo, consigliata poi anche in TC e CBCT. Un’attesa rivoluzione concettuale è giunta con la pubblicazione ad aprile 2019, dall’Associazione Americana di Fisica Medica (AAPM), condivisa dalle Società Nordamericane di Radiologia (ACR e RSNA) nonché da numerose altre società e organizzazioni, recepita anche dalle associazioni italiane in un documento di consenso intersocietario di AIFM, SIRM e FASTeR sull’uso dei dispositivi di protezione individuale anti-x per i pazienti sottoposti a esami radiologici. 

Nel documento intersocietario del 2019, si afferma, molto chiaramente che: “l’impiego dei dispositivi di protezione individuale anti-X, atti a schermare il feto e le gonadi del paziente durante l'indagine radiologica a raggi X, deve essere interrotto come pratica di routine in quanto può comprometterne i benefici”. Nello stesso anno è stato pubblicato il Report No. 177 – Radiation Protection in Dentistry and Oral & Maxillofacial Imaging (2019) (Supersedes Report No. 145) che afferma che negli studi odontoiatrici le apparecchiature radiologiche non sempre siano  adeguate alla moderna tecnologia né le procedure operative siano sempre ottimizzate; ciò, unitamente al fatto che il paziente può richiederne l’uso, consente di giustificare  come pratica prudenziale la prescrizione del grembiule schermato, completo di collare, per gli esami endorali e di quello con protezione antero-posteriore per gli esami panoramici. Una rivalutazione è avvenuta nel 2021 nel European consensus on patient contact shielding le cui indicazioni integrano e superano le precedenti.    

Le motivazioni che giustificano questo storico cambiamento nella gestione del paziente sono: In nessun caso l’impiego del DPI deve rischiare:

• di coprire, neppure parzialmente, il distretto anatomico oggetto di indagine;
• di comportare una ripetizione dell’esame;
• di comportare un aumento dell’esposizione del paziente.

Le questioni da considerare

1. le attuali evidenze scientifiche relative ai rischi derivanti dall’esposizione ai raggi X mostrano che il beneficio dovuto alla presenza della protezione è minimo o nullo; la protezione garantita dalla schermatura è trascurabile, mentre talvolta la sua presenza può determinare la necessità di ripetere l’esame.

2. Il materiale altamente attenuante della schermatura può interferire con i sistemi di controllo automatico dell'esposizione di cui alcuni moderni sistemi di imaging radiologico sono dotati (si fa riferimento a Ortopantomografia, CBCT, TC). Ciò può compromettere l’efficacia diagnostica e/o comportare addirittura un aumento ingiustificato della dose al paziente o rendere necessaria la ripetizione dell’esame.

3. Il posizionamento errato della (fig. 1) o il movimento involontario di essa durante l'esame può oscurare importanti patologie nell'immagine, richiedendo un'esposizione ripetuta contro il principio di giustificazione dell’esposizione che, insieme al principio di ottimizzazione, è alla base della radioprotezione.

4. L'indurimento del raggio o gli artefatti da striature, in CBCT e TC (Beam hardening o Streak artefacts), causati dalla schermatura possono ridurre la qualità dell'immagine e/o comportare la necessità di ripetere l'esame.

5. La protezione del feto e delle gonadi fornisce benefici trascurabili o nulli per la salute dei pazienti e del nascituro. Inoltre, le dosi utilizzate nella diagnostica per immagini, in particolare in campo odontoiatrico:     

a) Non sono associate a danni misurabili alle gonadi o al feto. Oggi le conoscenze scientifiche sono migliorate ed è unanime il consenso che non sia necessario proteggere le gonadi perché le dosi impiegate in diagnostica medica non sono tali da produrre né danni alla discendenza né infertilità.

b) La schermatura del paziente è inefficace nel ridurre la radiazione diffusa all’interno del paziente stesso.  

I fotoni durante il passaggio attraverso i tessuti possono collidere con gli atomi che verranno così ionizzati e attenuarsi completamente, oppure cedere solo parte della propria energia. Gli atomi ionizzati, a loro volta, possono dar luogo a una radiazione c.d. diffusa (di solito di intensità inferiore allo 0,1% rispetto a quella del fascio primario).

La tiroide, che è universalmente riconosciuta come uno degli organi potenzialmente più vulnerabili, merita un'attenzione particolare. La radiosensibilità è massima nel bambino e diminuisce con l'aumentare dell’età. Sebbene la schermatura a contatto non dovrebbe più essere utilizzata, potrebbero esistere eccezioni nel campo dell'imaging radiografico dentale a causa della vicinanza della tiroide al FOV e in considerazione dell'elevato numero di pazienti pediatrici esaminati.

6) Tali DPI possono mostrare criticità nella disinfezione e rappresentare un veicolo per infezioni.  

Riconsiderare l’efficacia delle schermature

I progressi tecnologici e le attuali evidenze dei rischi derivanti dall’esposizione ai raggi X ci impongono quindi di riconsiderare l'efficacia delle schermature in oggetto, il cui uso è stato per decenni considerato coerente con il principio di ottimizzazione ALARA (“as low as reasonably achievable”) e quindi con una buona pratica. Persistono tuttora pratiche eterogenee per quanto riguarda la schermatura degli organi a rischio in radiologia odontoiatrica. Le note di orientamento odontoiatriche e le Linee Guida Europee raccomandano che, per la radiografia endorale degli adulti, la schermatura in-beam non dovrebbe essere necessaria, se l'apparecchiatura è conforme alle raccomandazioni. Malgrado ciò in letteratura, come nell’ “European consensus on patient contact shielding”, persistono ancora alcune perplessità circa gli esami occlusali (fig. 2) e per alcune particolari proiezioni che possono verificarsi in radiologia endorale che potrebbero coinvolgere la tiroide, in questi casi la schermatura continua ad essere consigliata.

È stato dimostrato che la scelta dei fattori di esposizione, della tecnica e della collimazione riduce le dosi tanto o più dell'uso di uno scudo tiroideo.

È vivamente consigliata la collimazione rettangolare (fig. 3), che può ridurre le dosi di oltre il 45% rispetto a un collimatore circolare, oltre alla tecnica parallela (fig. 4) che può ridurre la dose di circa il 65%.  

Conclusioni

La migliore protezione per il paziente è ottenibile attraverso l’esecuzione dell’esame con tecnica radiologica ottimizzata, che prevede, un’accurata collimazione del campo e l’impostazione di parametri di tensione adeguati alla tipologia di esame da effettuarsi. Oggi è unanime il consenso che l'attenzione debba concentrarsi più che altro sull’ottimizzazione dell’esame, cioè ad esempio in radiologia endorale sull’uso di collimazione rettangolare (fig. 3), dispositivi di puntamento del raggio (centratori), tecnica parallela (fig. 4) e strumentario di ultima generazione.

Tuttavia, alcuni pazienti si aspettano l’uso del grembiule e possono richiederne l’uso. Pertanto, talvolta l’uso del grembiule può essere considerato una pratica prudenziale ma non essenziale, in particolare per bambini e pazienti potenzialmente gravide. Ogni caso deve comunque essere valutato singolarmente e talvolta meritare un approccio personalizzato.

È fondamentale quindi un adeguato e auspicabile percorso formativo per Tecnici di Radiologia, Specialisti di impianto radiologico, Specialisti in Fisica Sanitaria, oltre che per Radiologi, Odontoiatri o altri Medici con cui è auspicabile una collaborazione vicendevole.

Autori:

• Dott. Luigi Rubino: MD, DDS, PhD, Medico Chirurgo Specialista in Odontostomatologia, Libero professionista Genova, Professore A.C. Università di Genova, di Pisa e di Roma, Brescia.
• Prof.  Luisa Biazzi: Docente di fisica applicata, rischi fisici, radioprotezione - Universita’di Pavia, Sicurezza del Lavoro - Esperto di Radioprotezione (EQ abil.3° grado) e di Fisica medica, Protezione da campi elettromagnetici, laser, rumore, Membro UNI-UNICEN Sc.2 “Radioprotezione” - Membro CEI Sc.45,.62, 76, 106.
• Dott. Francesco Bonacci: Fisico Medico – Esperto Respons. RMN, Esperto di Radioprotezione 2° grado, Responsabile del Servizio di Fisica Sanitaria ASP CZ e POLICLINICO UNIVERSITARIO “Mater Domini” di CZ Professore a contratto di Fisica applicata e Radioprotezione UNICZ e UNICAL, Pres. Comm. Prov. Radioprotezione (CZ, VV, KR).
• Dott. Paola Bregant: Specialista in Fisica Medica - S.C. Fisica Sanitaria -  ASUGI, Responsabile della Rubrica di AIFM "il Fisicomedicorisponde"
• Prof. Davide Caramella: Diagnostic Advancements in Medical Applications, Firenze
• Dott. Stefania Delle Canne: Specialista in Fisica Medica - Fisica Sanitaria - Ospedale Fatebenefratelli  Isola Tiberina - Gemelli Isola –  Responsabile della Rubrica di AIFM "il Fisicomedicorisponde"
• Dott.ssa Emanuela Tumminia: Fisico Medico – Esperto Respons. RMN, Esperto di Radioprotezione 3° grado, Consigliere Direttivo Nazionale ANPEQ (Ass. Prof. EdR),   Consigliere Direttivo Nazionale ATECA-ER (Sindacato EdR).
• Prof. Antonio De Pasquale: Esperto di radioprotezione, Specialista in Fisica Medica, Docente presso Scuola di Specializzazione in Fisica Medica, Università degli Studi di Napoli Federico II

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