02 Ottobre 2011

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Gli analgesici nella pratica odontoiatrica vengono solitamente prescritti per via orale, un itinerario complesso per il farmaco che deve attraversare la mucosa gastrointestinale e il filtro epatico con il duplice svantaggio di arrivare sulla scena in tempi lenti e in quantità solitamente ridotta rispetto a quella assunta. Tutto ciò si può evitare con la via parenterale che però è tradizionalmente poco usata dai dentisti e, magari, potrebbe anche creare allarme nei pazienti più ansiosi; un po’ come succede quando si raccoglie l’anamnesi e il paziente risponde con la domanda “ma cosa c’entrano con i denti i ricoveri che ho avuto?”.
Da alcuni anni, si sta aprendo un itinerario alternativo: la via intranasale (i.n.) che sfrutta la grande superficie assorbente delle mucose nasali e paranasali e consente ai farmaci un rapido ingresso in circolo, in certi casi paragonabile a quello della via endovenosa. Finora, solo pochissimi analgesici sono stati sperimentati per questa via che, invece, non risulta ancora studiata per gli antinfiammatori, a eccezione del ketorolac.
Questa molecola, ampiamente usata in ambito ospedaliero per il dolore post-operatorio, è finora l’unica sperimentata anche per via i.n. Essa possiede una grande efficacia nell’inibire l’enzima ciclossigenasi e la sintesi prostaglandinica e ha un potere analgesico paragonabile a quello di morfina e meperidina, esponenti di spicco della nota famiglia degli oppioidi.
Particolare interessante: alcune delle prime ricerche cliniche sul ketorolac avvennero proprio in ambito odontoiatrico e maxillo-facciale. Ora uno studio clinico randomizzato (cioè con distribuzione casuale dei soggetti all’interno dei campioni) ha analizzato l’efficacia del ketorolac i.n. nel dolore di origine endodontica, a distanza di quattro anni da uno dei primi studi di farmacocinetica che dimostra la sostanziale equivalenza tra la somministrazione i.n. e le classiche vie parenterali (e.v. e i.m.), in particolare per quanto riguarda il tempo per raggiungere la massima concentrazione plasmatica.

Sniffa via il dolore
Gli autori della ricerca qui descritta, (C L Turner et al. Sniffing out endodontic pain: use of an intranasal analgesic in a randomized clinical trial. J Endod 2011;37:439-44) hanno preso due campioni di soggetti con dolore endodontico da moderato a grave e li hanno divisi in un gruppo sperimentale (trattato con ketorolac i.n. 30 minuti prima e subito dopo il trattamento endodontico) e in un gruppo controllo (trattato con un placebo). I soggetti coinvolti hanno registrato per quattro volte il grado di dolore dopo la somministrazione i.n. (per maggiori dettagli vedi box). I risultati, dopo conferma statistica, hanno dimostrato che il dolore era effettivamente inferiore nel gruppo sperimentale e che l’effetto analgesico si manifestava in modo apprezzabile già dopo 30 minuti dal primo spray.
Questo si accorda con i dati disponibili sulla farmacocinetica secondo i quali il picco plasmatico si raggiunge in un intervallo compreso tra i 30 e i 45 minuti. Il ketorolac i.n. potrebbe quindi essere un valido aiuto nel trattamento delle urgenze endodontiche, facilitando il compito del dentista e riducendo lo stress del paziente. In attesa che venga immesso in commercio anche in Italia (negli USA è già disponibile da circa due anni), è sempre possibile usarlo per via i.m., tenendo presente che, secondo gli studi sulla biodisponibilità, 20 mg di ketorolac intramuscolo equivalgono a 30 mg per via intranasale.
È possibile somministrarlo anche per via intraorale, avvisando il paziente che potrebbe verificarsi un’irritazione locale di breve durata, così come per la via intranasale.

Un aiuto per la tronculare
È nell’esperienza di ogni dentista imbattersi in qualche paziente che dice “non mi prende l’anestesia”; la cosa riguarda quasi sempre il blocco tronculare del nervo alveolare inferiore e diventa ancora più problematica quando si tratta di molari in pulpite acuta. Oltre all’anestesia intraligamentosa e intrapulpare, un prezioso aiuto potrebbe venire anche dal ketorolac per via intraorale. La notizia non è recente ma ha avuto scarsa diffusione.
La prima ricerca di Penniston S. e coll, infatti, risale al lontano 1996 (J Endod 1996;22(2):55-9) e diede buoni risultati su un campione di urgenze endodontiche. Confrontando gli effetti di 30 mg di ketorolac per infiltrazione intraorale con quelli di un placebo, gli autori notarono un’analgesia indubbiamente superiore per durata e potenza e, in particolare, proprio nell’ostica arcata inferiore. Un dato ancora più interessante, che sarebbe utile far conoscere ai medici di guardia medica e pronto soccorso (che nelle odontalgie ricorrono spesso a questo farmaco per via i.m.), è che la via intraorale risultava due volte più efficace di quella i.m. a parità di dosaggio. Unica differenza a favore della via i.m., è la minore frequenza di dolore locale post-iniezione rispetto alla via intraorale mentre in nessun caso si sono verificati effetti indesiderati.
La verifica dei risultati di Penniston non ha trovato molti autori interessati: in letteratura vi sono pochi studi simili e un paio sono giunti a conclusioni opposte. Il bilancio complessivo, tuttavia, è a favore del ketorolac.

Materiali e metodi
Al gruppo sperimentale, dopo avere escluso la presenza di segni e sintomi di infiammazione nasale, è stato somministrato uno spray di ketorolac per uso iniettabile alla concentrazione di 30mg/ml. La quantità totale assunta dai pazienti era di 24 mg (12 prima e 12 dopo il trattamento endodontico); il flacone spray era tarato per erogare la quantità indicata in 4 spruzzi (due per ogni narice). Dopo 15 e 30 minuti dall’uso dello spray i pazienti hanno proceduto all’autorilevazione del dolore.
A mezz’ora dalla fine i pazienti dovevano procedere a un’ulteriore valutazione del dolore e così anche a 4, 8 e 24 ore dal primo uso dello spray.

GdO 2011;10

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