16 Dicembre 2019

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I moderni programmi chirurgici computer-aided associati ai software CAD/CAM consentono di realizzare manufatti implanto-protesici con evidente premio clinico: dal punto di vista chirurgico la loro adozione riduce infatti il rischio biologico, il cor­redo sintomatologico e l’invasività tissutale.

Sotto il profilo protesico è possibile creare prodotti di altissimo contenuto mor­fo-funzionale, a fronte di un importante risparmio biologico, temporale ed eco­nomico.

Il caso descritto nell’elaborato evidenzia come il flusso di lavoro digitale rappre­senti un’eccellente soluzione chirurgico-protesica, non certo sostitutiva delle tecniche convenzionali, bensì valida alternativa laddove sussistano le condizioni anatomo-cliniche adeguate e l’applicabilità tecnologica ottimale.

Nello specifico, il candidato, di anni 58, portatore di edentulia parziale bimascel­lare accompagnata da parodontopatia severa alla dentizione residua, aspirava a una riabilitazione full-arch di entrambe le basi mascellari, in un unico intervento.

Le condizioni peculiari del paziente concedevano la possibilità di utilizzare la tec­nica chirurgica flapless, fermo restando che la computed-aided surgery trova vasta applicazione nei casi open flap.

Optava perciò, dopo l’esposizione delle differenti opzioni terapeutiche, per un programma di riabilitazione mediante chirurgia computer-assistita e protesiz­zazione CAD/CAM.

Il flusso di lavoro digitalizzato “accompagna” l’operatore in tutte le fasi del percor­so di riabilitazione implanto-protesica, mettendolo al centro del processo di pro­grammazione ed esecuzione ed enfatizzandone esperienza e conoscenza.

L’acquisizione delle impronte dentali è avvenuta mediante la raccolta effettuata da uno scanner digitale endorale (TRIOS4, 3 Shape Dental Scanner); le immagini sono state avviate al centro di produzione digitale competente (SORRIDI), che ha provveduto alla produzione dei modelli in resina fotopolimerizzabili e dell’evo­bite mediante una stampante 3D a prototipazione rapida, quest’ultima da indossare durante l’esecuzione della CBCT per la rilevazione delle informazioni volumetriche e mineralometriche ossee, ottenute con una TAC ad alta risoluzione (WFC Acteon Group, Merignac, Francia) che utilizza una scala densitometrica in unità Hounsfield.

Il file, in formato Dicom, è stato rinviato in cloud al centro di produzione digitale che ha provveduto all’allestimento di un pre-progetto comprensivo di ceratura diagnostica digitale, allineamento delle scansioni 3D progettualli e pre-tracciamen­to delle strutture biologiche critiche, condiviso con il clinico.

Perfezionata la fase di progettazione chirurgica digitale della posizione e angola­zione implantare, eseguita a cura dell’implantologo mediante software dedicato (3Diagnosys, 3Diemme, Cantù, Italia), il programma chirurgico digitale è stato nuovamente inviato al dental lab competente per la fase CAM, consistente nella produzione e consegna dei modelli con gli analoghi, i template chirurgici, i MUA (multi unit abutments) e i manufatti provvisori da installare intra-operatoriamente.

L’intervento è stato condotto dall’équipe operatoria guidata dal prof. Danilo Di Stefano, in regime di anestesia locale assistita mediante sedazione profonda, pre­via profilassi antibiotica e profilassi igienica domiciliare e professionale pre-opera­toria.

La sequenza osteotomica, preceduta dall’immobilizzazione delle dime chirurgiche con spine di fissaggio e indice chirurgico, è stata condotta con l’ausilio di un moto­re a lettura mineralometrica (TMM3, IDI Evolution, Concorezzo, Italia).

Il software del motore è in grado, dopo la prima canalizzazione osteotomica, di misurare la densità ossea del tunnel implantare, mediante un lettore che esegue un campionamento ad alta frequenza del torque istantaneo necessario per mantenere costante la velocità di rotazione dello strumento (30 RPM).

È stato scientificamente dimostrato che il torque medio fornito dallo strumento durante la misurazione sito-specifica con la sonda, ed evidenziato sul monitor da una rappresentazione alfanumerica e diagrammatica, è in rapporto diretto con la densità ossea (istomorfometrica) del sito implantare.

Difatto facciamo una diagnosi intra-operatoria sitospecifica della densità in grado di guidare le successive scelte.

Questo dato quindi diventa cruciale per i successivi passaggi consentendo di de­finire l’adeguato grado di sottopreparazione e la scelta della macromorfologia implantare maggiormente idonea, che varierà, senza necessità di modificazione dimensionale dell’inserto alloplastico, in funzione della “consistenza” ossea al sito implantare, onde conseguire certamente la stabilità primaria idonea alla funzio­nalizzazione protesica immediata.

Infatti, durante la fase di incorporazione implantare lo strumento fornisce nuo­vamente il torque medio, il torque massimo e l’integrale I della curva torque/profondità i cui numeri sono riprodotti in schermata. Quest’ultimo valore, come dimostrato sperimentalmente, è rappresentativo della superficie di contatto os­so-impianto (BIC) e quindi dello scambio di energia ottenuta per quella specifica vite endossea e quindi del suo grado di stabilità primaria.

In esito di studi preclinici e clinici, il software eroga intra-operatoriamente pro­tocolli rigorosi che permettono di far corrispondere a specifiche misure di densi­tà ossea altrettanto precise indicazioni di scelta della quantità di sottoprepara­zione finale e della macromorfologia implantare idonea al conseguimento della stabilità primaria funzionale al carico biomeccanico progettato.

La digitalizzazione del percorso implanto-protesico (come ben si evince dal caso descritto), ottenuta con i mezzi più avanzati messi a disposizione dall’odier­na tecnologia, consente l’incremento significativo del potenziale diagnostico e operativo del chirurgo orale, aumentando il livello di predicibilità clinica.

È infatti la somma di queste tecnologie a ottenere il goal chirurgico e a garantire il successo protesico a lungo termine.

L’integrazione tra le tecnologie diagnostiche per la valutazione morfologica tis­sutale e i software di progettazione, assieme agli strumenti di incorporazione implantare che oggettivano densità e stabilità degli impianti e ai componenti chi­rurgico-protesici forniti dal dental lab, assicura all’operatore l’accesso agli elementi diagnostico-terapeutici necessari per un flusso di lavoro preciso e coerente; un supporto decisivo per un sistema procedurale che così consente il dominio della variabilità biologica, altrimenti difficilmente controllabile.

Per approfondimenti: dottor Danilo A. Di Stefano, danilodistefano@me.com

Con il contributo non condizionante di IDI EVOLUTION srl  - info@idievolution.it   

Si ringraziano per il sussidio prestato:

• SORRIDI, centro di produzione digitale di IDI Evolution 
• Acteon Group
• Ing. Davide Popi
  

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