09 Giugno 2009

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La “Società italiana per lo studio dei disturbi alimentari” ha recentemente richiesto l’introduzione dello strumento del trattamento sanitario obbligatorio (Tso) per i pazienti affetti da forme gravi di disordini alimentari. I disordini alimentari (Eating Disorders, ED) rientrano tra le patologie di carattere psichiatrico e comprendono, secondo i criteri elencati nella quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Dsm IV, American Psychiatric Association 2000) l’anoressia nervosa (An), la bulimia nervosa (Bn), il binge eating disorder o alimentazione compulsiva (Bed) e i disturbi alimentari non altrimenti specificati (Ednos). La International Classification of Diseases (Icd, Who, 1992) li distingue, in maniera simile, in anoressia nervosa, bulimia nervosa, anoressia nervosa atipica e bulimia nervosa atipica (simili ai disturbi alimentari non altrimenti specificati), vomito associato ad altre condizioni psicologiche e perdita psicogena dell’appetito.
Siamo ancora lontani da una comprensione soddisfacente delle cause di questi disturbi e di come si possa intervenire efficacemente in sede preventiva e terapeutica, tuttavia sappiamo bene che il distorto regime alimentare porta a complicazioni spesso molto gravi e ad alterazioni metaboliche, morfologiche e funzionali di diversi organi. Il cavo orale non ne è affatto esente.
I disturbi stomatologici
I pazienti affetti da ED possono presentare varie manifestazioni. L’erosione dentale (si osserva specialmente sulla faccia palatale ed è conosciuta come perimolisi) è il risultato di più fattori, ovvero il vomito auto-indotto (acidi intrinseci), la frequenza di assunzione di frutta e succhi a causa del loro effetto lassativo (acidi estrinseci), di bevande gassate, ad alto tasso di acidità o ricche di caffeina assunte spesso durante l’attività fisica per alzare il livello di energia oppure dall’uso di chewing gum zuccherato per calmare la fame e abitudini di igiene orale inadeguate. Anomala sensibilità o dolori ai denti ne sono un corollario prevedibile. E la carie, in questi casi, può insorgere facilmente. In genere, quando la fonte maggiore di acidi è intrinseca le erosioni tendono a presentarsi più frequentemente a livello linguale o palatale (seguendo la traiettoria di fuoriuscita del vomito), mentre in presenza di acidi estrinseci le superfici più interessate sono quelle buccali e occlusali. Tuttavia spesso questo schema non è mantenuto e le erosioni sono diffuse a tutte le superfici. L’insufficiente apporto di vitamine e di altre sostanze può portare, infatti, fino a una generalizzata atrofia mucosale. Le vitamine del gruppo B sono associate a un normale rinnovo delle cellule epiteliali e la loro carenza si riflette particolarmente nella lingua dove si producono glossiti atrofiche associate a eritemi.
Si osservano inoltre lesioni ai tessuti molli del palato, in seguito all’azione meccanica di oggetti utilizzati come stimolo sul palato per provocare l’emesi e all’esposizione acida durante gli episodi di vomito che provocano erosione epiteliale. Anche il parodonto subisce evidenti conseguenze delle deficienze alimentari. La carenza di vitamina C, in particolare, può riflettersi sul parodonto marginale e predisporre a gengiviti. I problemi al parodonto nelle persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione non sono dovuti soltanto all’apporto nutrizionale insufficiente o sbilanciato. Le stesse ragioni psicologiche che portano a un rapporto disordinato con il cibo possono spingere alcune tipologie di pazienti a trascurare l’igiene orale: infiammazione gengivale e aumentato rischio di parodontite ne sono la diretta conseguenza. Non è chiaro se i pazienti affetti da ED abbiano un’esperienza di carie diversa rispetto alla popolazione sana. Alcuni autori non hanno trovato differenze, altri riportano una maggior prevalenza di carie o esperienza di carie (DMFT) nei pazienti bulimici, mentre altri ancora riscontrano un minor numero di carie nei pazienti con ED. Di conseguenza la valutazione del rischio deve avvenire su base individuale, tenendo conto delle abitudini alimentari (tipo di alimentazione, frequenza di assunzione dei cibi), delle abitudini di igiene orale (assiduità, strumenti utilizzati) e dei farmaci assunti per la terapia sistemica. I pazienti con ED possono essere affetti da xerostomia a causa dell’abitudine a vomitare e a usare lassativi e diuretici e di un’eventuale terapia con farmaci antidepressivi. Il gonfiore alle ghiandole salivari - sialoadenosi - soprattutto delle parotidi, è così diffuso da essere considerato un segnale per l’odontoiatra e dovrebbe spingerlo a sospettare la possibile presenza di disturbi alimentari. Una riduzione del flusso di saliva può anche essere l’effetto dell’abuso di farmaci assunti dal paziente per far fronte alla depressione, spesso presente nei pazienti che soffrono di ED. Nei pazienti affetti da bulimia è stata anche osservata la presenza di sialometaplasia necrotizzante, una malattia flogistica di patogenesi non chiara, che può essere confusa con un carcinoma. L’ipertrofia, asintomatica e intermittente, sembra seguire di qualche giorno le abbuffate e l’autoinduzione del vomito. Occasionalmente le mucose orali possono presentare lesioni di tipo traumatico, causate dall’assunzione di grandi quantità di cibo in brevissimo tempo e dall’autoinduzione di vomito, che avviene spesso attraverso la stimolazione della zona del palato tramite oggetti in grado di provocare abrasioni ed ematomi palatali.In presenza di xerostomia, malnutrizione e scarsa igiene orale possono riscontrarsi cheilite angolare, candidosi, glossite e ulcerazioni delle mucose. Un’ultima considerazione è dedicata all’uso dei bifosfonati. A volte i pazienti che soffrono di anoressia nervosa ne fanno uso per contrastare osteopenia e osteoporosi. Secondo le ricerche finora effettuate, questi farmaci inibiscono la riduzione della densità ossea riducendo il metabolismo osseo, tuttavia è stato recentemente riconosciuto un rischio di osteonecrosi dei mascellari in caso di alcune tipologie di interventi odontoiatrici ed è importante che l’odontoiatra ne sia a conoscenza.
Il ruolo dell'odontoiatra
Le complicazioni insorgono in momenti diversi della progressione della malattia. Alcuni sintomi sono molto precoci e pongono a volte l’odontoiatra nella delicata condizione di essere il primo professionista della salute a poter diagnosticare una patologia  che il paziente tende generalmente a nascondere. Inoltre, la bocca gioca un ruolo essenziale nelle relazioni interpersonali e nell’estetica del viso: se non si interviene tempestivamente, il deteriorarsi di funzionalità ed estetica contribuisce, in un circolo vizioso, a peggiorare il senso di autostima caratteristico di questi soggetti e a diminuire ulteriormente la loro capacità di controllo dell’alimentazione. Attraverso il riconoscimento delle conseguenze degli ED a livello del cavo orale, l’odontoiatra può identificare gli individui potenzialmente affetti da tali condizioni. In tal modo può agire da case finder, cioè da “identificatore” di quei pazienti che tendono a nascondere la propria patologia. Questi soggetti devono essere curati a livello odontostomatologico con piani di trattamento personalizzati che tengano conto delle caratteristiche del disordine alimentare caso per caso (abitudini di tipo alimentare, comportamenti compensatori) al fine di scegliere un’opzione terapeutica sensata. Per la terapia sistemica questi soggetti devono essere indirizzati a un centro specializzato. Il soggetto affetto da ED può essere istruito affinché metta in atto comportamenti finalizzati alla prevenzione dei danni odontostomatologici della propria patologia. Dopo aver vomitato il paziente non deve spazzolare i denti per  evitare di abradere lo strato di smalto demineralizzato più superficiale, mentre è utile che sciacqui la bocca con acqua, bicarbonato o un collutorio al fluoro. Gli spazzolini duri e i dentifrici abrasivi vanno banditi, preferendo setole morbide e l’utilizzo di ausili al fluoro quali collutori, gel o vernici, in grado di aumentare la resistenza dello smalto all’attacco degli acidi, siano essi estrinseci o intrinseci. Per contrastare la xerostomia, in caso assumano antidepressivi, è utile che i pazienti siano stimolati a bere molta acqua e limitino l’assunzione di farmaci a scopo lassativo. Ai soggetti sovrappeso e obesi va specificato che il cibo che fa bene ai denti è lo stesso che fa bene al resto del corpo e viceversa, nel senso che la sedentarietà associata all’assunzione frequente di dolci, cibi acidi e bibite rappresentano comportamenti lesivi per la salute orale e quella sistemica.
Caratteristiche dei disturbi dell’alimentazione
Dal punto di vista epidemiologico, si stima che in Italia circa 3 milioni di persone, pari al 5% della popolazione, soffra di qualche forma di ED, il 95% delle quali sono donne. L’età di esordio di tali patologie è generalmente tra i 15 e i 18 anni. Nella fascia d’età più rappresentata (12 - 25 anni) si riscontrano ED nell’8 - 10% delle donne e nello 0.5 - 1% degli uomini, con una prevalenza dello 0.2 - 0.8% per l’anoressia e dell’1 - 5% per la bulimia. Su 100 pazienti con diagnosi di ED, circa 70 soffrono di bulimia nervosa, 25 di anoressia nervosa e il resto di BED e obesità. Gli ED interessano soggetti di ogni livello socio-economico o etnia. Caratteristiche comuni in chi soffre di ED è l’immagine disturbata con cui si percepisce il proprio corpo che viene considerato “grasso”, anche in soggetti normopeso o sottopeso - l’enorme paura d’ingrassare, associata all’ossessione di dover perdere peso, e il ricorrere al cibo per colmare un vuoto interiore o compensare depressione, delusioni e rapporti familiari conflittuali (spesso tra madre e figlia). Gli ED si protraggono per 6-15 anni in quasi la metà dei pazienti. Una percentuale minima di individui guarisce completamente mentre la maggioranza arriva a controllare la patologia, spesso con la permanenza di sintomi ossessivo-compulsivi, fobie e abuso di sostanze. La terapia correntemente consigliata per il trattamento degli ED comprende la psicoterapia basata su approcci comportamentali e rieducativi. Un soggetto si definisce anoressico quando questo rifiuta di mantenere il proprio peso normale per età e altezza o ha un Body Mass Index (BMI) < 17,5 e ciò nonostante ha paura di guadagnare peso. L’anoressico è caratterizzato da disturbi della percezione del proprio aspetto, può provocarsi il vomito (senza mangiare compulsivamente prima), fa spesso ricorso a lassativi, diuretici o clisteri (condotte eliminatorie). Nelle donne, un criterio necessario alla diagnosi di anoressia è il verificarsi di amenorrea per almeno 3 mesi di seguito. A lungo termine, questi comportamenti possono condurre a patologie sistemiche di varia entità come la comparsa di aritmie cardiache, bradicardia, ipotensione, disturbi gastrointestinali, atrofia cerebrale, amenorrea, osteoporosi, fino alla morte per complicanze cardiovascolari o suicidio. La mortalità legata all’anoressia in Italia è dello 0,5% all’anno. L’individuo bulimico mangia grandi quantità di cibo senza controllarsi e poi compensa vomitando, digiunando, facendo esercizio fisico, utilizzando lassativi o diuretici. I criteri diagnostici prevedono che questi comportamenti si verifichino almeno due volte alla settimana per tre mesi di seguito. Il bulimico può presentare peso nella norma, con BMI compreso tra 18.5 e 25 ed essere quindi meno riconoscibile. Alla base di tale patologia sembra esserci una bassa autostima o il bisogno di colmare con il cibo carenze o la sensazione di vuoto interiore, generando una dipendenza dal cibo simile a quella dalle droghe. L’abbuffarsi produce a sua volta sensi di colpa che sono risolti con condotte eliminatorie. Il soggetto bulimico cerca di evitare di consumare i pasti in compagnia, mangia di nascosto e va di frequente in bagno dopo aver mangiato, è spesso lunatico, irritabile e ipersensibile alle critiche. Il frequente ricorso al vomito può provocare ipoglicemia, squilibri elettrolitici, patologie odontostomatologiche, emoraggie dell’alto intestino, proteinuria e tumefazioni delle ghiandole salivari; nei casi più gravi, sebbene molto rari, rotture gastriche, varici esofagee e aritmie cardiache possono provocare la morte. Gli EDNOS comprendono casi intermedi e subacuti di anoressia e bulimia. Il BED consiste nell’assumere grandi quantitativi di cibo, in un’unica soluzione o in più riprese, anche in assenza di fame, con la sensazione di non potersi controllare. I soggetti con BED hanno peso variabile, anche se la condizione conduce spesso a sovrappeso e obesità. L’obesità è spesso l’esito di un disturbo alimentare per cui l’individuo si abbuffa e si consola col cibo ma non mette in atto condotte eliminatorie aumentando quindi di peso fino a raggiungere condizioni patologiche. Una persona è definita obesa quando ha un BMI > 30 o ha un giro vita superiore a 102 e 88 rispettivamente per uomini e donne americani, 94 e 80 per gli europei e 90 e 80 per gli asiatici. 

GdO 2009; 8

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