03 Luglio 2023

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Presentazione di un caso clinico: realizzare il ripristino dell’estetica e della funzione in un lavoro complesso.

La necessità dell’utilizzo di diversi materiali ceramici amplifica la difficoltà e rende più interessante la ricerca del risultato.

La nostra sensibilità nel percepire gli evidenti disagi sia funzionali che estetici è stata di stimolo per un impegno che ci vede protagonisti insieme alla paziente nella realizzazione del lavoro complesso.  

Il caso
Giovane paziente con gravi difficoltà funzionali ed estetiche (fig. 1) ci viene riferita da una collega, la quale ci informa che l’ortodontista ritiene completato il trattamento ortodontico.

Naturalmente lontanissimo dall’essere considerato un trattamento finito e accettabile, riteniamo opportuno rinviarla allo specialista per una correzione ulteriore.

Figura 1

Dopo alcuni mesi, ormai esausta, la paziente a seguito del trattamento ortodontico pre-protesico di “lunga durata” – che purtroppo non ha corretto l’occlusione dei denti posteriori e il rapporto di over jet e over bite nei denti anteriori – si rivolge a noi con supplica di intervenire.

Notevole è il disagio nella funzione masticatoria causato da un’incerta posizione all’atto della chiusura che priva di una stabilità occlusale genera posizioni diverse a ogni ciclo masticatorio, provocando inopportuni movimenti nella ricerca di un effetto funzionale.

All’analisi del volto appare evidente il danno estetico e a una verifica funzionale (disclusione dei posteriori) si evidenziano, facendo eseguire dei movimenti di lateralità destra e sinistra, contatti inopportuni dei settori posteriori, sia laterotrusivi che mediotrusivi.

La richiesta della paziente è ritrovare un equilibrio sia estetico che funzionale (fig. 2).

Figura 2

Piano di trattamento
L’approccio preliminare per un giusto piano di trattamento prevede: un completo radiografico, un sondaggio parodontale, il rilievo dell’arco facciale, della relazione centrica, montaggio modelli studio in articolatore, archivio fotografico. Da queste informazioni appare evidente la necessità primaria di una correzione occlusale.

Un molaggio selettivo sui modelli montati in articolatore (fig. 3) ci consente di prevedere l’ottenimento del risultato (un buon ingranaggio occlusale posteriore) con una minima perdita di sostanza dentale traendo vantaggio per il recupero di una corretta dimensione verticale, migliorando così l’over bite necessario per rendere non eccessivo l’allungamento degli incisivi inferiori affinché si realizzi un corretto svolgimento delle guide anteriori.

Figura 3

Seguirà una ceratura di analisi per la realizzazione del mock-up (fig. 4).

Figura 4

Soddisfatti del raggiungimento di tutte le informazioni acquisite applicheremo un rigido e lineare protocollo operativo al fine di raggiungere un risultato di totale comfort e soddisfazione estetica nella convinzione di donare così alla paziente una nuova sicurezza nei rapporti sociali e personali.

Per una corretta esecuzione protesica indirizzata al ripristino della funzione e dell’estetica, si progetta la ricostruzione dei settori anteriori superiori e inferiori. La necessità di inserire impianti in zona 12 e 22 si rende evidente per il raggiungimento estetico ideale, così da avere elementi singoli, condizione ottimale per la naturalezza espressiva.  

Scelta dei materiali
Per i sei denti dell’arcata superiore si prevede una ricostruzione in ceramica integrale, utilizzando più materiali: Abutment in zirconio (sugli impianti del 12 e del 22), corone in disilicato di litio stratificato (12-11-21-22-23) al fine di aumentare leggermente l’area funzionale palatale necessaria alla gestione dello spazio disponibile del gruppo anteriore inferiore, faccetta feldspatica (13).

Per l’arcata inferiore (33-32-31-41-42-43) si preferisce realizzare faccette in ceramica feldspatica con la tecnica della stratificazione su duplicati realizzati in materiale refrattario. Questa tecnica, che noi applichiamo ormai da anni, ci permettere di ottenere – secondo il nostro modesto giudizio – il miglior risultato estetico possibile.

Fasi operative
Si procede con un molaggio selettivo al fine di ottenere un avvicinamento degli incisivi superiori a quelli inferiori e migliorare un contatto occlusale nei settori posteriori (fig. 5).

Figura 5

Una volta ottenuto un valido compromesso nel nuovo rapporto maxillo-mandibolare risulta più semplice attuare una strategia protesica per risolvere il caso sia esteticamente che funzionalmente.

In laboratorio avremo così tutte informazioni necessarie per la prosecuzione del lavoro: il modello superiore verrà posizionato all’interno dell’articolatore con la registrazione rilevata dall’arco facciale. Per realizzare il provvisorio prelimatura in resina, al momento della ceratura si considerano le informazioni programmate e verificate con il mock-up: variazione della lunghezza degli incisivi, modifiche volumetriche coronali per il corretto svolgimento delle guide anteriori e gradevole risultato estetico (figg. 6-8).

Figura 6

Figura 7

Figura 8

La fase della preparazione viene anticipata nuovamente con la realizzazione di un ultimo mock-up che oltre a previsualizzare il progetto estetico è di notevole aiuto al momento della preparazione dentale, poiché l’obiettivo è di rimuovere la minima quantità di smalto che ci assicurerà un’ottima adesione in fase di cementazione e anche un successo dal punto di vista estetico con la realizzazione di faccette e corone estremamente sottili.

Durante la preparazione si consiglia di utilizzare inizialmente una fresa a pallina con un diametro di 0,8 mm con la quale si realizzeranno dei solchi verticali, affondarla per circa la metà, ottenendo così una sottrazione di 4-5 decimi di millimetro di spessore. Questi solchi vengono successivamente livellati con una fresa cilindrica di 1,2 mm di spessore, con un andamento obliquo per non sottrarre ulteriore materiale durante la fase di preparazione.

Generalmente si sottrae 1 mm del margine incisale per l’ottenimento estetico, non in questo caso poiché si rende necessario un allungamento del gruppo anteriore per la ricerca della funzione. Con l’inserimento di un filo retrattore si valuta il posizionamento del margine di finitura a livello gengivale e si definisce con una fresa a pallina il bordo periferico evidenziando il limite di preparazione delle faccette per una facile interpretazione del tecnico (figg. 9, 10).

Figura 9

Figura 10

Prima della presa dell’impronta, sui monconi implantari in zirconio, si inseriscono dei transfert in resina precedentemente realizzati in laboratorio (fig. 11).

Figura 11

L’impronta deve rilevare con il massimo della precisione tutti i dettagli della preparazione, senza includere bolle o liquidi organici a inficiare il risultato.

L’impronta in silicone viene disinfettata e manipolata con molta cura. Per realizzare un modello alveolare con i monconi sfilabili si realizza una prima colata in resina poliuretanica della sola zona dei denti interessati. Sul modello una volta rimosso dall’impronta nella sua integrità è importantissimo realizzare una mascherina in silicone che ci permetterà di controllare la corretta posizione dei monconi sia dopo averlo terminato (modello alveolare) sia dopo l’adattamento dei monconi duplicati in refrattario. Quindi resi singoli i monconi, si finalizzano con forma conica simile a una radice; questi una volta reinseriti all’interno dell’impronta stessa consentono la costruzione del modello alveolare utilizzando una nuova colata di resina poliuretanica. Naturalmente è opportuno isolare i monconi in resina con un distaccante siliconico al fine di rimuovere senza nessuna difficolta i monconi dal modello.

Realizzare un modello completamente in resina ci permette di mantenere inalterate numerose informazioni durante le fasi di lavoro, sia a livello delle preparazioni sia a livello dei tessuti molli senza perdere nessun dettaglio nelle zone delle papille. Un altro vantaggio di tale modello si riscontrerà successivamente, al momento della stratificazione delle masse in ceramica; un modello in resina non assorbe minimamente il liquido di impasto della ceramica, lasciando così un tempo maggiore per la modellazione dell’anatomia coronale (figg. 12-14).

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Una tecnica sempre valida, che usiamo ormai da tantissimo tempo, è quella di realizzare una modellazione in cera su detti monconi simile alla forma sviluppata e quindi accettata inizialmente con il mock-up dalla paziente; questo è possibile grazie all’aiuto della mascherina in silicone già utilizzata per la costruzione dei provvisori, al fine di rimanere fedeli al programma estetico accettato. Adattata la mscherina nel migliore dei modi al modello master, coliamo al suo interno della cera fusa ottenendo così in pochissimo tempo un volume da perfezionare con pochi ritocchi (fig. 15).

Figura 15

Il vantaggio di questa procedura è la facilità di sostituire, uno alla volta, il modellato in cera con la corona da realizzare, consentendo quindi la stratificazione delle masse ceramiche all’interno di uno spazio reso disponibile dai due denti adiacenti.

I benefici che si possono ottenere seguendo le informazioni dettate dalla ceratura sono molteplici, l’intercambiabilità della cera con i duplicati in refrattario e con le strutture da rivestire in ceramica ci agevola sotto molti aspetti: controllo della linea mediana, riferimenti anatomici accettati in fase di mock-up o di provvisorizzazione, lunghezze e larghezze coronali, strategie di stratificazione all’interno di un perimetro circoscritto, aumenti volumetrici in fase di stratificazione per compensare la contrazione della ceramica durante la sua cottura, quantità di materiale in sottrazione durante la rifinitura.

Anche durante la modellazione delle strutture per corone da ceramizzare avere dei volumi di riferimento permette di costruire validi supporti per la ceramica stratificata (fig. 16).

Figura 16

L’utilizzo del disilicato di litio consente l’ottenimento di strutture resistenti, altamente precise, e ottimi risultati estetici; da non sottovalutare è la mordenzabilità, vista la matrice vetrosa presente nella sua composizione, importantissima per la cementazione adesiva.

Dopo avere controllato l’adattamento e la precisione marginale si procede con la rifinitura e successivamente con sabbiatura, biossido di alluminio a 50 microm a 1 Atm.

Prima di iniziare la ceramizzazione è importantissimo effettuare una cottura di wash in ceramica, con un impasto liquido che viene steso sull’intera superficie da rivestire con uno strato sottile e uniforme. Tutto questo servirà a ottenere una superficie in ceramica ben adesa alle strutture evitando distacchi o fessure durante le successive cotture della ceramica.

Importante è la preparazione dei refrattari, degassificare il rivestimento per migliorarne le caratteristiche meccaniche; si sottopongono i monconi a un ciclo termico, fino al raggiungimento di una temperatura di 1000 °C. Sui monconi cosi trattati verrà stratificato del wash di ceramica (due cotture) così da vetrificare dette superfici, con il vantaggio di non assorbire umidità durante la stratificazione della ceramica e ottenere anche una buona adesione della ceramica priva di distacchi nelle cotture successive.

Al momento della stratificazione delle diverse masse di ceramica, con l’aiuto della ceratura, si percepisce agevolmente il volume finale da raggiungere: molto importante per un ottimo risultato estetico è posizionare gli effetti dentinali (mammelloni) alla stessa altezza del margine incisale modellato in cera e aumentare successivamente in senso incisale con diverse masse traslucenti e masse smalto. Così facendo avremo un dente con un volume maggiore del dente contiguo modellato in cera, ma la contrazione della ceramica durante la cottura in forno darà un volume finale molto simile al dente di riferimento, con un giusto posizionamento degli effetti precedentemente progettati.

Terminate tutte le prime cotture possiamo inserire gli elementi nel modello master, valutando cosi il giusto equilibrio tra i volumi raggiunti dopo la cottura e il risultato uniforme del posizionamento degli effetti durante la stratificazione “guidata”. Per l’apporto delle masse nella seconda cottura si procede come fatto precedentemente: si aggiungono masse all’elemento da perfezionare con quelli contigui modellati in cera; anche in questo caso è opportuno realizzare una stratificazione con un volume leggermente maggiore del dente in cera. A cottura ultimata poiché avremo una superficie leggermente in eccesso sarà opportuno rimuovere il sottile strato superficiale della ceramica ricco di porosità e cercare una superficie di ceramica di migliore qualità.

Per la rifinitura della ceramica è opportuno utilizzare frese diamantate con diversa granulometria: iniziare sempre con grane più grosse per arrivare all’utilizzo di grane più sottili e frese al tungsteno specifiche per la ceramica.

La rifinitura della ceramica e il perfezionamento delle forme richiedono molta sensibilità; per agevolare tale operazione è opportuno definire l’inclinazione dell’asse degli elementi, evidenziare le linee di transizione riportandole sul modello simulando graficamente la radice, all’interno della quale deve cadere l’asse dei denti. Si può controllare e modificare la correttezza della tessitura superficiale con l’utilizzo di una polvere opaca color oro che, annullando i riflessi, ne evidenzia la finezza di esecuzione (figg. 17-27).

Figura 17

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Figura 25

Figura 26

Figura 27

La lucidatura in forno avviene con una cottura specifica caratterizzata da un elevato incremento termico senza nessuna stabilizzazione di tempo a temperatura finale. Per conferire un aspetto più naturale alle ceramiche terminate, è opportuno procedere con una lucidatura meccanica utilizzando pasta diamantata e un impasto di pomice Sidol e trattarle con un feltro (figg. 28-30).

Figura 28

Figura 29

Figura 30

Poiché il provvisorio ha contribuito al mantenimento ottimale della salute dei tessuti molli si procede con la cementazione delle faccette dopo avere provato il corretto alloggiamento, precisione e superfici di contatto. Naturalmente gli ingrandimenti (microscopio ecc.) ne facilitato l’apposizione.

Si conclude il lavoro proseguendo con la cementazione adesiva seguendo i protocolli ampiamente noti e accettati da anni  

Verifica occlusale e movimenti escursivi
Il risultato è ottimale già a pochi giorni dall’applicazione (figg. 31-34), anche i profili di emergenza risultano perfetti (fig. 35), nel rispetto dell’anatomia rosa e bianca.

Figura 31

Figura 32

Figura 33

Figura 34

Figura 35

Il risultato ottenuto ha donato sicurezza e gioia alla paziente. La guida anteriore realizzata si dimostra precisa nello svolgimento della sua funzione (fig. 36).

Figura 36

La paziente ha raggiunto il suo scopo e noi con lei grazie a un protocollo che si ripete ogni volta senza mai tradire.

Articolo pubblicato in collaborazione con ANTLO

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