07 Luglio 2009

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Sempre più frequentemente le donne in gravidanza o che desiderano avere un figlio si recano, oltre che da altri specialisti, anche dall’odontoiatra per un check-up della salute del cavo orale. Fanno bene? “Assolutamente sì” sostiene Pierpaolo Cortellini, parodontologo che oggi svolge attività clinica e di ricerca e che, nella sua carriera, è stato docente di parodontologia presso l’Eastman Dental College di Londra e l’università di Berna, presidente della Società italiana di parodontologia e della Federazione europea di parodontologia.
Uno dei motivi per i quali è consigliabile che queste pazienti si rechino da uno specialista è il fatto che oggi diversi studi individuano una relazione tra parodontite e il rischio di parto pretermine o di nascita di bambini sottopeso, eventi che possono avere conseguenze negative sulla salute del bambino. Per fare chiarezza sullo stato delle conoscenze riguardo a questo argomento oggi molto dibattuto, abbiamo chiesto appunto l’aiuto del dottor Cortellini.

Come e quando è stata evidenziata l’associazione tra parodontite e parto pretermine?
Nel 1996 il ricercatore statunitense Steven Offenbacher pubblicò i risultati di uno studio osservazionale1 che fece scalpore: non era infatti facilmente immaginabile, in quegli anni, che una patologia dei tessuti gengivali potesse avere conseguenze su eventi ostetrici. Offenbacher invece rilevò che, tra le 124 donne coinvolte dallo studio, quelle affette da infezione parodontale avevano fatto registrare un numero maggiore di parti pretermine rispetto alle altre.
A questi primi dati hanno fatto seguito negli anni decine di altri studi che hanno messo in relazione l’infezione parodontale materna e l’esito della gravidanza.
Esiste omogeneità nei risultati degli studi disponibili sull’argomento?
Oggi abbiamo a disposizione un gran numero di studi che, però, arrivano talvolta a conclusioni contrastanti. Questa disomogeneità è dovuta a diverse cause, una delle quali è il fatto che il parto pretermine è un evento multifattoriale, che può cioè essere generato da diverse cause che agiscono contemporaneamente: fattori genetici, ambientali e personali, come il consumo di alcol o di tabacco, concorrono sicuramente a determinare l’esito della gravidanza.
Questa multifattorialità rende determinante il disegno degli studi e aiuta a spiegare a sua volta la loro disomogeneità: gli studi condotti nelle aree più povere, per fare un esempio, rilevano un’associazione più consistente tra parodontite e parto pretermine proprio perché diversi fattori dovuti alle condizioni di vita, oltre all’infezione parodontale materna, contribuiscono a un maggior numero di eventi negativi legati al parto.
Come si possono trovare risposte in questa disomogeneità?
Il metodo più efficace per superare la disomogeneità dei risultati degli studi scientifici è realizzare metanalisi, ossia riunire i dati provenienti da ricerche differenti ma comparabili e “pesarli” statisticamente.
Le tre metanalisi più importanti realizzate sull’argomento tendono a concordare sull’esistenza dell’associazione tra parodontite e parto pretermine: questo consente di concludere che l’associazione esiste, anche se non è possibile quantificarne l’impatto a causa della natura multifattoriale degli eventi studiati.
È stato individuato il processo patologico alla base di questa associazione?
La maggior parte dei parti pretermine è causata da infezioni che possono essere ascendenti, provenienti cioè dall’apparato genito-urinario, oppure ematiche, che raggiungono la placenta attraverso il sangue; il cavo orale è una potenziale sorgente di infezione per via ematica.
Vi sono oggi due ipotesi per spiegare l’associazione: una suppone che dal cavo orale, entrando a contatto con il sangue e “viaggiando” nel torrente circolatorio, i batteri possano colonizzare la cavità uterina e causare una cascata infiammatoria che può dare luogo a contrazioni dell’utero e dunque al parto pretermine.
Una seconda ipotesi si basa sul fatto che l’infezione parodontale induce un incremento sistemico di citochine pro-infiammatorie e suppone che questo processo aumenti il carico infiammatorio sull’unità feto-placentare, provochi modificazioni nel liquido amniotico, causi perdita di peso nel feto e possa portare infine alle contrazioni uterine.
Le due ipotesi in realtà non si escludono, ma potrebbero anzi essere entrambe vere e concorrere a determinare il parto pretermine.
Anche se la gravidanza non esita in un parto pretermine, vi sono conseguenze sul neonato dovute alla parodontite materna?
A oggi non siamo in grado di indicare eventuali conseguenze negative sul feto dovute a patogeni parodontali, ma solo gli effetti sul bambino dovuti al termine precoce della gravidanza. Il parto pretermine, ossia un parto che avviene prima della 37ma settimana, è una delle maggiori cause di mortalità infantile non solo nei Paesi in via di sviluppo: si pensi che negli Stati Uniti è la seconda causa di mortalità infantile con il 13 per cento dei decessi.
Inoltre il parto pretermine e un peso alla nascita inferiore alla norma, ossia minore di 2,5 chilogrammi, possono dare luogo a disturbi neurologici e cognitivi che perdurano nel tempo, alterano lo sviluppo del bambino e devono essere sostenuti in termini di assistenza e di costi dai genitori e dalla società.
È possibile valutare l'efficacia della terapia nella prevenzione del rischio di parto pretermine?
Esistono sette studi importanti sugli effetti della terapia delle malattie parodontali in termini di prevenzione di eventi ostetrici avversi, due dei quali sono giunti a una conclusione negativa, mentre cinque hanno concluso che la terapia è uno strumento preventivo. Un esempio del primo gruppo è lo studio di Michalowicz del 20062 che sottopose le pazienti a terapia causale e a una pulizia dentale professionale mensile la quale, tuttavia, non raggiunse una riduzione efficace della presenza batterica: nonostante la terapia infatti, l’infezione parodontale mantenne valori piuttosto elevati. Un esempio del secondo gruppo è lo studio di Offenbacher del 20063 che, grazie a una terapia che possiamo definire corretta, ottenne una diminuzione consistente dei parametri infiammatori e rilevò una riduzione del rischio di eventi ostetrici negativi.
Tutti gli studi, in ogni caso, hanno dimostrato che non vi sono controindicazioni nel trattare le pazienti in gravidanza: questo, al di là del possibile effetto preventivo rispetto al parto pretermine, è un dato importante perché sfata una vecchia credenza secondo la quale la gestante non deve essere trattata fino al termine della gravidanza. Questo oggi non può più essere considerato vero, e si può al contrario affermare che un trattamento odontoiatrico adeguato può solo portare benefici per la salute del cavo orale della paziente.
In che cosa differisce il trattamento della parodontite durante la gravidanza e qual è il periodo più opportuno per intervenire?
Dopo il primo trimestre della gravidanza, in cui il feto attraversa il periodo più delicato, la gestante può essere sottoposta alle medesime procedure non chirurgiche che riceve la maggior parte dei pazienti parodontali, scelte secondo i suoi specifici bisogni, cioè il trattamento di igiene orale professionale sopragengivale e, se dovesse essere necessario, la levigatura delle radici.
Alla paziente sono inoltre fornite istruzioni su come mantenere quotidianamente l’igiene orale domiciliare e lo stato della sua salute gengivale sarà controllato attraverso un sistema di richiami con una serie di visite di controllo nel corso della gravidanza.
La gravidanza può favorire l'insorgere della malattia parodontale?
Attualmente non esistono studi che indichino che la gravidanza possa favorire lo sviluppo o l’aggravamento della malattia parodontale. Un tempo si parlava di “gengivite gravidica”, ma oggi l’esistenza di un disturbo di questo tipo legato specificamente alla gestazione non è più accettata dalla comunità scientifica. Di sicuro, però, nel periodo della gravidanza, nel corpo femminile, avviene un importante cambiamento nel bilancio ormonale che può portare all’accentuazione di processi infiammatori già esistenti prima dell’inizio della gestazione.
Come può intervenire preventivamente l'odontoiatra?
La prevenzione e la cura della gengivite e della parodontite sono sicuramente interventi utili per la salute delle donne in età fertile così come lo sono per i pazienti in generale. Gli strumenti che l’odontoiatra ha per intervenire sulla salute parodontale del paziente sono la diagnosi e la terapia delle parodontiti, le indicazioni accurate su come mantenere l’igiene orale e tutti i trattamenti che oggi consentono di limitare la presenza di patogeni orali nei tessuti parodontali dei pazienti.
Fortunatamente oggi riscontriamo una maggiore consapevolezza dei pazienti che vengono nei nostri studi a richiedere i controlli. Questo avviene anche per le donne che desiderano avere un bambino o già sono in gravidanza, che richiedono un check-up della loro salute orale e che l’odontoiatra può aiutare più di quanto, solo una decina di anni fa, si sarebbe potuto immaginare.

Studi citati nel testo dell’intervista
1. Offenbacher S, et al.
Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight.
J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1103-13.
2. Michalowicz BS, et al.
Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth.
N Engl J Med 2006;355(18):1885-94.
3. Offenbacher S, et al.
Effects of periodontal therapy during pregnancy on periodontal status, biologic parameters, and pregnancy outcomes: a pilot study.
J Periodontol 2006;77(12):2011-24.

GdO 2009; 9

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