29 Ottobre 2024

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Nel 2012 l’AASM (American Accademy in Sleep Medicine) ha modificato i criteri di classificazione dell’ipopnea (ostruzione parziale delle alte vie respiratorie VAS) rispetto alle precedenti raccomandazioni del 2007.

Nello specifico per riconoscere in un tracciato polisonnografico (PSG) l’evento di ipopnea si è passato da una riduzione di flusso aereo > o = il 50% per > o = 90% dell’evento associato alla riduzione di SaO2 > o =3% e/o arousal ad una riduzione di flusso pari o > 30% per almeno o più di 10 secondi con riduzione di SaO2 pari o > 3% e/o arousal ; ciò ha aumentato la prevalenza OSA (sindrome apnea/ipopnea nel sonno) nella popolazione per maggior numero di casi diagnosticati.

Parallelamente all’aumento di pazienti OSAS è aumentato anche il numero di persone trattabili con terapia posizionale per i disturbi respiratori nel sonno, conseguentemente anche la quantità di pubblicazioni scientifiche al riguardo ha visto un picco di crescita.

Numerosi studi hanno dimostrato che sdraiarsi su un fianco o in decubito laterale riduce il numero di eventi apnoici rispetto allo sdraiarsi sulla schiena o in posizione supina per dormire. Negli anni diversi autori hanno proposto criteri di classificazione per selezionare i pazienti affetti da apnea ostruttiva del sonno con componente determinante della posizione. Recentemente è stata proposta una classificazione di POSA (Positional dependent Obstructive Sleep Apnea) la APOC (Amsterdam Positional OSAS Classification) secondo la quale  i pazienti vengono selezionati in base la percentuale di tempo , almeno 10% passato in WSP (Worst Sleep Position) ed in BSP (Best Sleep Position) confrontando poi l’indice AHI (Apnea Hypopnea Index) in entrambe le posizioni, quindi con l’obiettivo di identificare i pazienti che possono trarre maggior beneficio dalla terapia posizionale. Vengono così individuate tre categorie di pazienti :      

• APOC I , quando AHI in BSP <5 eventi/h      
• APOC II , quando AHI in BSP > 5 eventi/h ma inferiore AHI in WSP      
• APOC III, con AHI > 40 eventi/h  in cui si osserva una riduzione del 25% AHI in BSP.

La distinzione dei pazienti secondo APOC ha dimostrato di avere migliore specificità e sensibilità nel rilevamento della POSA rispetto ad altri criteri di classificazione dell’OSAS posizionale. Selezionare il paziente in una di queste categorie può essere fondamentale per impostare una terapia ed avere una predicibilità di esito favorevole della stessa. L’autore presenta un caso clinico di paziente OSAS con APOC III, esponendo sua rivalutazione a lungo termine.  

Caso Clinico

Paziente uomo, scala di Epworth ESS 10, Stop Bang Test 5, Mallampati III,  Peso 93 Kg, riferisce stanchezza al mattino, cefalea, sonnolenza diurna, II classe scheletrica, I classe dentaria corretto, inviato ad odontoiatra da otorinolaringoiatra dopo Sleep Endoscopy (fibroscopia in sonno indotto) per OSAS grave con prima indicazione terapeutica CPAP (Continuos Positive Arways Pressure) rifiutata dal soggetto, terapia comportamentale, intervento di roncochirurgia ( faringoplastica+tonsillectomia+epiglottoplastica ESO)e MAD con successiva rivalutazione.

Materiali e metodi

Il paziente è stato preso in carico, istruito circa le norme comportamentali da adottare ( consegna modulo igiene del sonno), consegna diario del sonno per i primi 15 gg dalla visita conoscitiva, visita intra ed extra orale, prescrizione rx atm ( articolazioni temporomandibolari) comparativa dinamica a bocca aperta ed a bocca chiusa per sospetta sublussazione ATM destra. Sono stati dati esercizi di autofisioterapia per le ATM in associazione ad un dispositivo miofunzionale posturale per circa un mese, nello stesso periodo venivano effettuati controlli di EMGs (elettromiografia di superficie) per valutare l’equilibrio occluso posturale del paziente, la sintomatologia lievemente algica all’ATM dx è regredita così come i tragitti di apertura della bocca sono divenuti lineari e fluidi.

Il soggetto è stato trattato con terapia odontoiatrica per OSAS mediante MAD ( dispositivo endorale di avanzamento mandibolare) di tipo ADVANCER e terapia posizionale mediante dissuasore NIGHTSHIFT ( tipo collarino vibratile al collo durante la notte per cambiare posizione in decubito supino). La titolazione iniziale del device è stata di 7 mm su un’escursione massima totale di 10 mm. Alla consegna dell’oral appliance sono state date le indicazioni di impiego ed igiene del dispositivo stesso, sono stati calendarizzati i controlli a breve termine (7-15-30 gg con ev. titolazione) ed sono stati dati in dotazione per 7gg due diversi tipi di dissuasore di posizione supina da provare. Il paziente ha scelto di acquistare il più comodo a suo parere, collarino. In totale il soggetto è stato monitorato con otto PSG, al raggiungimento della titolazione finale sono state eseguite secondo protocollo (fig 03) PSG con OA, PSG con NIGHTSHIFT, PSG con entrambi, in seguito controlli  completi (OA+NS), lo scarico dei dati estrapolati dal collarino sono stati periodicamente visionati e commentati nel tempo, non si è mai perso il contatto medico paziente. Il soggetto è rimasto motivato ed aderente alla terapia, ha modificato lo stile di vita e perso peso corporeo, passando da 93 a 85 kg.

Conclusioni

Il paziente è passato da un AHI iniziale di 43.3 ( PSG 2019) momento della diagnosi, a AHI di 5.1 ( PSG 2024). Dopo chirurgia da parte dell’otorinolaringoiatra, il MAD a distanza di più di tre anni è ancora valido per prestazione e struttura, il paziente ha migliorato il proprio stile di vita e si definisce più energico e sereno, la motivazione è stata mantenuta costante nel tempo. Il caso è un esempio di successo di terapia multidisciplinare, combinata: chirurgica, comportamentale ed odontoiatrica.

Discussione

Pur non avendo variato nessun parametro evidente nelle condizioni di trattamento o di abitudini/peso del paziente, tra il 2023 ed il 2024 si è osservato un lieve peggioramento. La conclusione a cui si è giunti è che il paziente sia divenuto meno reattivo al dissuasore di posizione. In futuro potrebbe essere preso in considerazione valutare come i pazienti nel tempo mantengano o meno la risposta ai dissuasori di nuova generazione e programmare un turn over degli stessi per evitare calo di performance terapeutica.  

Lavoro della dott.ssa Sonia Familiari, Vice presidente SIMSO

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