Chiusura di diastemi multipli con restauri diretti in composito: caso clinico vincitore del Global Clinical Case Contest

di Maria Rosaria Ferraro

La salute è definita come "stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia" (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1946) ed è proprio in questa ottica che negli ultimi anni la richiesta di trattamenti estetici nel settore odontoiatrico ha riconosciuto un notevole aumento. Gli odontoiatri sono frequentemente chiamati a risolvere problematiche riguardanti la patologia orale ma anche ad incrementare l'estetica del sorriso dei pazienti attraverso diversi tipi di trattamento, occupandosi al contempo di tutti gli aspetti della sfera personale dei pazienti correlati ad essa.

Un problema estetico a carico dei settori anteriori può talvolta mettere in discussione la self-confidence della persona interessata, con conseguenze sulla vita di relazione a causa della difficoltà di sorridere o a parlare in pubblico. Questo può avere una cattiva influenza sul benessere fisico, mentale e sociale compromettendo la qualità di vita, il livello di autostima e lo sviluppo caratteriale.

Tra le maggiori cause di inestetismi, in campo odontoiatrico, i diastemi sono piuttosto frequenti. Essi si riscontrano solitamente tra i denti del settore anteriore e possono essere dovuti a fattori occlusali, alla presenza di frenulo labiale ipertrofico, a fattori iatrogeni, malattia parodontale, abitudini viziate o a discrepanze dento-alveolari.

Esistono molti approcci per la risoluzione di questa problematica: l'ortodonzia ci viene incontro nel caso in cui un diastema sia dovuto a malposizioni dentarie, spesso in combinazione con la chirurgia orale (se sono presenti concomitanti fattori anatomici predisponenti come ad esempio frenuli tecti), con la parodontologia, la protesi o con la conservativa.

Se la presenza di diastemi è correlata ad una discrepanza dento-alveolare, come si può evincere da un indice di Bolton alterato, l'ortodonzia non può bastare e sussiste la necessità di ricorrere a tecniche additive. Qualche volta invece protendiamo per questo tipo di approccio se è il paziente a rifiutare un trattamento ortodontico che di per sé sarebbe sufficiente. In ciascuno di questi casi la chiusura dei diastemi può essere ottenuta realizzando delle faccette estetiche in ceramica oppure dei restauri in composito. Tradizionalmente i restauri indiretti offrono vantaggi in termini di qualità meccaniche dei materiali utilizzati, resa estetica e durata nel tempo, ma i moderni compositi ci consentono di creare restauri economici, di lunga durata e altrettanto mimetici anche se realizzati con tecnica diretta, quindi con un approccio assolutamente rapido e non invasivo.

Il caso clinico descritto di seguito è un esempio calzante di quanto appena discusso.

Un paziente di 25 si presenta presso il dipartimento di Odontoiatria Conservativa dell'Università di Siena lamentando una problematica estetica dovuta alla presenza di spazi tra gli elementi dentari del settore antero-superiore.

In passato gli erano stati proposti diversi approcci per la chiusura dei diastemi, tra i quali un trattamento ortodontico e uno protesico, rappresentato dalla realizzazione di faccette in ceramica. Il paziente, però, aveva rifiutato l'ortodonzia e non aveva intenzione di affrontare un trattamento costoso come quello protesico.

L'esame obiettivo mostra una discrepanza dento-alveolare con diastemi multipli tra gli elementi 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3.

Tra tutte le alternative che gli sono state proposte presso la nostra struttura, il paziente ha scelto i restauri diretti in composito.

Materiali e metodi

1. Sistema Adesivo: De Trey Conditioner; Prime and Bond Active

2. Materiale da Restauro: Composito Ceram.X Universal

3. Sistemi da rifinitura e lucidatura: Enhance Finisching System, PoGo Polishing System, Prisma Gloss

Descrizione

Come si può apprezzare osservando l'immagine relativa alla condizione iniziale del paziente (Fig.1), gli elementi dentari del settore anterosuperiore erano molto divergenti e i gli spazi tra essi notevolmente ampi. Il primo obiettivo è stato, a tal proposito, non alterare le proporzioni dentarie in termini di rapporto tra larghezza e altezza, incrementando la prima per chiudere i diastemi e la seconda per preservare l'armonia di forma e dimensioni.

Durante il primo appuntamento sono state ottenute fotografie e riprese del volto del paziente e delle impronte in alginato delle arcate dentarie. Successivamente i relativi modelli in gesso sono stati montati in articolatore per studiare il caso clinico e realizzare una ceratura diagnostica. Ciò ci ha permesso di analizzare l'entità delle correzioni necessarie e la giusta proporzione cercando di preservare una buona funzione, quindi guida incisiva e guida canina, senza che il trattamento comportasse un aumento del rischio di frattura.

Occlusione e movimenti eccentrici (movimenti di protrusiva e lateralità) sono stati controllati per garantire una buona funzione. Foto e filmati sono stati osservati per identificare una nuova e consona linea del sorriso e mantenere l'armonia facciale (Fig.2).

Al secondo appuntamento una chiave in silicone è stata utilizzata per realizzare un mock up semidiretto e trasferire la ceratura diagnostica in bocca al paziente. Questa fase è stata cruciale per il piano di trattamento. Grazie al mock-up abbiamo nuovamente controllato la funzione in termini di occlusione e di correttezza dei movimenti eccentrici ma anche in termini di fonetica. In più esso ci ha offerto una previsualizzazione del risultato estetico finale e ciò è servito a coinvolgere il paziente, che è stato soddisfatto dal lavoro (Fig.3).

Dopo la somministrazione dell'anestetico e la scelta del colore del composito (A1), il sestante anterosuperiore è stato isolato con diga di gomma. I denti sono stati puliti, senza nessuna preparazione e dunque protendendo per un approccio non invasivo (Fig. 4).

Le superfici dentarie sono state mordenzate per 30''con DeTrey® Conditioner (il successivo risciacquo è avvenuto con uso di spray ad acqua a sua volta per un tempo di almeno 30''), quindi l'adesivo Prime&Bond Active® è stato applicato con metodo rubbing motion, soffiato per 5'' con spray ad aria e fotopolimerizzato per 20'' (Fig. 5).

La chiave in silicone, modificata ad hoc con l'uso di un bisturi, è servita ad identificare la corretta estensione dei restauri sul versante palatale e a preservare la simmetria dell'arcata dentaria. Un'unica massa di composito su ogni superficie è stata apposta per colmare lo spazio vuoto tra un dente e l'altro; infatti il Ceram. X Universal è un composito altamente performante, grazie alle sue proprietà ottiche e il tipo di rifrazione della luce che è in grado di produrre: questo ha consentito la realizzazione di ottimi restauri estetici in spazi molto ristretti senza dover ricorrere alle tecniche di stratificazione del materiale, quindi semplificando la procedura (Fig.6).

Matrici sezionali Palodent® V3 sono state usate per definire nel migliore dei modi le pareti prossimali e i profili di emergenza dei denti e per creare delle opportune aree di contatto in modo semplice ed efficiente (FIg.7).

Dopo il contouring e la rimozione degli eccessi di materiale, soprattutto in corrispondenza delle superfici cervicali e prossimali (tracciare le linee di transizione con una matita o un pennarello è un ausilio non indifferente in questa fase) e la definizione di caratterizzazioni anatomiche sulle superfici vestibolari dei denti, il finishing è stato realizzato attraverso l'uso del sistema di rifinitura Enhance® (Fig.8).

Quindi il sistema di lucidatura PoGo Polishing System e la pasta Prisma Gloss sono serviti a completare la fase di polishing (Fig.9).

Dopo una settimana abbiamo chiesto al paziente di tornare per controllare l'adattamento cromatico definitivo dei restauri, che sono risultati mimetici e in definitiva adeguati, con un aspetto molto naturale e una effettiva chiusura dei diastemi (Fig. 10).

Conclusioni

I nuovi compositi presenti sul mercato ci consentono di creare eccellenti restauri diretti estetici, resistenti nel tempo ed economici. La caratteristica saliente di questo tipo di approccio per la chiusura di diastemi è la non invasività: essa è interessante soprattutto qualora ci si trovi a trattare pazienti giovani, per i quali è preferibile scegliere un'alternativa che si caratterizzi per un basso costo biologico, nonché economico.

Il composito Ceram.X Universal possiede sorprendenti proprietà ottiche e di maneggevolezza: grazie ad esso è stato possibile scegliere una tecnica di apposizione in mono-massa, così che il lavoro è stato semplificato senza rinunciare ad un aspetto del tutto naturale dei restauri.

La ceratura diagnostica ed il mock up sono stati strumenti fondamentali per la pianificazione del trattamento, per controllare quello che sarebbe stato il risultato finale e per comunicare con l'odontotecnico ed il paziente.

Inoltre questo caso clinico è la prova dell'importanza del ruolo che l'odontoiatra può rivestire nella vita dei suoi pazienti: migliorando l'estetica del sorriso è possibile migliorare il loro benessere generale, ma anche la loro compliance e l'attenzione nei confronti della cura e della salute orale. A distanza di tempo dal trattamento il paziente ha dichiarato di aver iniziato ad utilizzare assiduamente il filo interdentale e aver smesso di fumare anche per prendersi cura di un sorriso che lo soddisfa e questo arricchisce di significato il nostro operato.

A cura di: Maria Rosaria Ferraro. Il Lavoro ha vinto il Global Clinical Case Contest , a questo link l'intervista all'autrice