25 Luglio 2011

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È recentissimo uno studio italiano - condotto da un gruppo di ricercatori del Dipartimento di Scienze Biomediche e Chirurgiche dell’Università di Verona - in cui si evidenziano le relazioni tra l’apnea notturna con una lunga serie di condizioni patologiche come ipertensione sistemica, aritmie, anomalie metaboliche, patologie coronariche e infarti.
La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, nota anche come OSAS, fa parte dei disturbi del respiro notturno, il cui esempio più comune è il russamento, fenomeno anch’esso non del tutto innocuo, ma considerato fattore di rischio per problemi ben più seri.
Il ruolo del dentista nei disturbi del sonno sta diventando sempre più significativo, a mano a mano che se ne è riconosciuta la possibilità di assistere i pazienti a vari livelli, dalla fase diagnostica fino a quella terapeutica. In letteratura sono comparsi numerosi contributi che evidenziano come quasi ogni specialità odontoiatrica possa risentire di potenziali impatti dell’OSAS e appare importante l’acquisizione di tale consapevolezza.
In particolare, uno studio pubblicato pochi mesi fa sull’Indian Journal of Dental Research si caratterizza per la chiarezza e la sistematicità con cui prende in esame tutti i possibili trattamenti, alcuni dei quali sono di diretta competenza dei dentisti.
Ai pazienti con sintomi lievi di apnea e a coloro che riferiscono di russare durante il sonno, può essere suggerita una terapia non specifica che consiste essenzialmente nell’adottare pochi - ma non sempre facili - accorgimenti: evitare il consumo di alcolici prima di mettersi a dormire, evitare le pillole contro l’insonnia, non dormire in posizione supina e, per le persone sovrappeso, smaltire i chili di troppo.
La terapia specifica dell’apnea notturna si fonda invece su un percorso diagnostico che comprende l’anamnesi, l’esame fisico e soprattutto i risultati della polisonnografia: si tratta della registrazione simultanea di diversi parametri fisiologici durante la notte - generalmente vengono registrati due o più canali EEG, vari canali elettromiografici, i movimenti di torace e addome, il flusso oronasale, la saturazione di ossigeno nel sangue.
L’approccio farmacologico non è in genere molto efficace contro l’OSAS. Tuttavia, in alcuni casi sono stati riportati miglioramenti con la somministrazione di ormoni tiroidei, di progesterone e di certi farmaci che favoriscono il flusso respiratorio.
Per molti, la soluzione al problema è costituita da uno speciale apparecchio chiamato CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), che permette di ottenere una ventilazione meccanica a pressione positiva continua, insufflando nel naso aria a pressione costante. Introdotto nel 1981 dal dottor Colin Sullivan, l’apparecchio costituisce oggi il trattamento più utilizzato per contrastare l’apnea ostruttiva del sonno. Una maschera nasale o facciale è collegata attraverso un tubo a un piccolo compressore ad aria. È opportuno usare la pressione più bassa possibile che si rivela utile, ma per stabilire il livello più adatto si utilizza il già citato polisonnografo. Numerosi studi scientifici hanno dimostrato l’efficacia del CPAP nel ridurre in modo significativo la sonnolenza diurna e nel migliorare la qualità della vita. I benefici si percepiscono già nel giro di pochi giorni e il fastidio di doversi adattare all’apparecchio è in genere ben accetto, specialmente dai pazienti colpiti dalle forme più gravi di apnea.
Ultimamente sono stati realizzati modelli di apparecchi in grado di effettuare una auto-titolazione, ossia di variare dinamicamente la pressione applicata, arrestandosi sul valore minimo di cui necessita il paziente.
Storicamente, sono stati proposti anche numerosi tipi di interventi chirurgici per trattare le apnee ostruttive notturne, ma non sono mai diventati il trattamento elettivo per questa patologia per il disagio arrecato ai pazienti, per i costi e soprattutto per i risultati non eccellenti a lungo termine.
Se in passato la principale opzione chirurgica praticata era la tracheotomia, oggi vi si ricorre in casi estremamente rari e gravi, che non rispondono alle altre terapie. Col tempo si sono affermate altre possibilità quali: la chirurgia nasale nei pazienti con ostruzione nasale o congestione che riduce la pressione sulla via aerea e complica l’apnea; la tonsillectomia o l’adenoidectomia per aumentare il diametro della via aerea; la rimozione o riduzione di parti del palato molle e di parte o dell’intera ugola con la ugolapalatofaringoplastica (UPPP) o la ugolapalatoplastica laser-assistita (LAUP); la riduzione della base della lingua, sia con asportazione laser che con ablazione radio; l’avamento del genioglosso; la sospensione dello ioide; l’avanzamento maxillo-mandibolare e infine la procedura con sostegno, in cui piccoli inserti vengono immessi nel palato molle per garantire un supporto.
C’è infine un altro tipo di intervento fisico, in cui l’odontoiatra è maggiormente coinvolto: si tratta dell’applicazione di dispositivi orali che, pur essendo meno efficaci rispetto ai generatori di pressione positiva continua, risultano spesso più graditi ai pazienti.
Realizzati generalmente in materiali termoplastici, gli apparecchi mobili impiegati sia contro il russamento sia per la terapia dell’apnea notturna affrontano il problema secondo approcci differenti. I più diffusi sono di due tipi: i dispositivi per il riposizionamento della lingua e quelli per il riposizionamento anteriore della mandibola. Questi ultimi sono sicuramente i più diffusi e diversi modelli sono stati approvati dalla Food and Drug Administration. Anche per questi apparecchi è entrato in uso un acronimo derivato dall’inglese: MAS, da Mandibular Advancement Splint, e sono per lo più prescritti per forme lievi o moderate di apnea. Siccome tipicamente chi soffre di queste patologie tende a rilassare in modo marcato i muscoli del collo durante il sonno, i MAS vengono progettati allo scopo di mantenere la mandibola in posizione più avanzata e lievemente abbassata rispetto a come tende a disporsi naturalmente.
In certi casi i dispositivi riescono migliorare la respirazione dei pazienti e a prevenire i fenomeni di apnea. Occorre però fare attenzione, perché anche gli apparecchi di riposizionamento della mandibola hanno diverse controindicazioni e non sono comunque indicati per le forme gravi di apnea ostruttiva.

GdO 2011;7

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