07 Luglio 2009

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Nel 2007 la World Health Assembly, massimo organo decisionale della World Health Organization, ha emesso una risoluzione (60th WHA Resolution A16) all’interno della quale si esortano gli Stati membri a far sì che:
iniziative atte a garantire che la prevenzione delle neoplasie orofaringee diventino parte integrante dei programmi nazionali per il controllo dei tumori e che questi programmi prevedano il coinvolgimento diretto dei professionisti operanti nel settore della salute del cavo orale o in quello delle cure primarie nell’individuazione, diagnosi precoce e trattamento di tali neoplasie.

Il richiamo specifico alla necessità di un attento monitoraggio dei tumori orofaringei è motivato dall’esito del riscontro epidemiologico che negli ultimi anni ha attestato un rapido incremento della loro incidenza, dalla consapevolezza che si tratta di tumori strettamente legati agli stili di vita (abitudini voluttuarie e scelte dietetiche), pertanto passibili di provvedimenti preventivi, e dall’evidenza del fatto che l’alto tasso di mortalità a essi associato è prevalentemente dovuto al ritardo con cui sono diagnosticati.
Al momento, la diffusione delle neoplasie orofaringee (carcinomi squamocellulari per il 90%) è massima nei Paesi dell’Asia centro-meridionale dove, tra le forme maligne più comuni in assoluto, vi sono i tumori della bocca, ma il brusco aumento d’incidenza che si registra da alcuni anni è su scala mondiale coinvolgendo, quindi, anche molti Paesi avanzati del mondo occidentale.
A livello globale, il tasso d’incidenza nel sesso maschile - il più colpito - varia per lo più da 1 a 10 su 100.000 (con un picco di 12,6 per l’India), ma secondo le stime della Who nei prossimi vent’anni il numero complessivo di nuovi casi è destinato a crescere del 50%.
In Italia ogni anno sono diagnosticati circa 8.000 tumori della bocca che portano a circa 3.000 decessi.

Il tabacco è in testa tra le cause
Nell’attuale evoluzione epidemiologica dei tumori della bocca, all’aumento dei nuovi casi, si associa un abbassamento dell’età media della diagnosi - storicamente superiore ai quarant’anni anni - e un crescente coinvolgimento del sesso femminile, tradizionalmente colpito con una frequenza nettamente inferiore rispetto a quello maschile.
In tutti i suoi aspetti questa espansione si può ricondurre a cambiamenti negli stili di vita che hanno riguardato anche fasce di popolazione (le donne e i giovani) prima poco interessate: in particolare, la diffusione dell’abitudine al fumo (di sigaretta, sigaro, pipa, narghilè) e degli usi alternativi del tabacco (per via orale e nasale) e l’incremento del consumo di alcolici.
Tabacco e alcol sono, infatti, i due fattori di rischio principali per le neoplasie orofaringee, considerati responsabili della loro insorgenza in oltre il 75% dei casi e dotati di un effetto cancerogeno sinergico qualora associati.
Del tabacco sono ormai ritenute pericolose tutte le modalità d’uso, comprese quelle cosiddette smokeless che qualche tempo fa furono propagandate come sostituti del fumo più sicuri in relazione al rischio di cancro polmonare.
Di recente la Commissione Europea ha incaricato il Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) di esprimere un parere sugli effetti sanitari dei prodotti del tabacco destinati alle vie di assunzione smokeless (STP): il rapporto del Comitato (Health Effects of Smokeless Tobacco Products. SCENIHR, 6 February 2008) conclude che tutti gli STP contengono, sia pure a concentrazioni molto variabili nei diversi preparati in commercio, nicotina e una trentina di composti (in particolare nitrosamine) di dimostrata cancerogenicità e che il loro consumo è associato a un aumentato rischio di tumori del pancreas e dell’orofaringe.
Alla consuetudine di masticare tabacco, di solito in combinazione con altri derivati vegetali psicostimolanti (soprattutto semi di Areca catechu e foglie di Piper betle), vengono ricondotti gli altissimi tassi di incidenza di cancro del cavo orale rilevati in alcuni paesi asiatici, nei quali è anche di comune riscontro la fibrosi sottomucosa, lesione precancerosa tipicamente associata con l’uso delle suddette miscele.
Oltre che per le neoplasie orofaringee, gli usi smokeless del tabacco rappresentano un fattore predisponente per lo sviluppo di recidive o localizzazioni multiple dei carcinomi orofaringei, cancro esofageo, disturbi cardiovascolari, leucoplachia e periodontopatie, nonché per la dipendenza dalla nicotina, che con questa modalità di assunzione viene assorbita più lentamente ma in quantità 3-4 volte superiore.

Il ruolo dell’alcol e della dieta
Per quanto riguarda le abitudini alimentari, è notoriamente difficile isolare la responsabilità di singoli componenti della dieta nel determinismo delle patologie neoplastiche. Di alcuni, tuttavia, è fortemente suggestiva l’associazione con particolari tumori ed è provato il potenziale cancerogeno.
Nel caso dei tumori dell’orofaringe è ormai indiscusso il ruolo dell’abuso di bevande alcoliche, sia per l’effetto diretto dell’alcol sia per gli squilibri nutrizionali che spesso si accompagnano all’etilismo.
Potenzialmente predisponente è considerata la carenza di specifici micronutrienti: il ferro, presumibilmente a causa dell’inattivazione di enzimi responsabili del funzionamento delle risposte immunitarie cellulo-mediate, e lo zinco, probabilmente a causa dell’incremento dei livelli di ciclossigenasi-2.
Effetti negativi sulla crescita delle neoplasie orali avrebbe anche il non corretto rapporto tra acidi grassi omega-6 e omega-3 nella dieta, in quanto capace di aumentare la sintesi dei derivati proinfiammatori dell’acido arachidonico.
Consistente è, infine, l’associazione tra i tumori del cavo orale e l’abitudine di consumare cibi e bevande a temperature molto alte.
Un importante ruolo protettivo viene invece attribuito alle vitamine A, E, C e B2, al magnesio e al ferro.
Raccomandato a scopo preventivo è, quindi, il consumo di adeguate quantità di frutta, verdura e cereali, che in alcuni studi ha effettivamente mostrato una correlazione inversa con lo sviluppo di neoplasie orofaringee, specialmente nei soggetti a rischio per abuso di tabacco e alcol.

Sorveglianza in ambulatorio
Posto il ruolo predominante del tabacco e di alcuni fattori alimentari, tra le altre condizioni a rischio per i tumori orofaringei si annoverano: le infezioni persistenti di alcuni ceppi di papilloma virus umano (soprattutto l’HPV-16); le lesioni meccaniche croniche (da protesi incongrue, superfici cuspidali taglienti, ecc.); l’irraggiamento ripetuto con radiazioni ionizzanti (come nella radioterapia del distretto testa-collo); l’esposizione intensa a radiazioni ultraviolette (per le localizzazioni labiali); la presenza di lesioni orali pecancerose; la concomitanza di patologie sistemiche con localizzazioni orofaringee.
Benché i tumori orofaringei non rientrino nel campo d’intervento specifico dell’odontoiatria, questa può svolgere una funzione di sorveglianza difficilmente sostituibile in altri contesti, che è di fondamentale importanza soprattutto ai fini della diagnosi nelle fasi precoci dello sviluppo neoplastico, tipicamente asintomatiche.
Particolare attenzione a tale scopo meritano le lesioni mucose localizzate a livello della lingua, del pavimento della bocca, del solco gengivale, delle guance e delle regioni tonsillari, che non mostrino tendenza alla guarigione entro due settimane.
Da considerarsi a rischio sono soprattutto le aree di leucoplachia, lichen planus e fibrosi sottomucosa, la glossite atrofica della sifilide terziaria e le alterazioni della mucosa orale associate a lupus eritematoso, sindrome di Plummer-Vinson (disfagia sideropenica), xeroderma pigmentoso, epatopatie croniche, stati carenziali di vitamine o oligoelementi, condizioni di immunodeficienza, tabagismo, alcolismo.

GdO2009; 9

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