La fotografia in pedodonzia ed in ortodonzia. Quali tecniche, quali strumenti

di E. Tessore, G. Fortini, A. Caburlotto, E. Carli

La fotografia in pedodonzia non è diversa rispetto alla fotografia odontoiatrica nell'adulto. Sicuramente è più difficile perché il piccolo paziente spesso non ci concede una seconda occasione per un buono scatto. Conoscendo le migliori tecniche di esecuzione ed impostando la nostra macchina fotografica in modo ottimale potremo creare una buona documentazione anche con bambini e ragazzi.

La fotografia in ambito pedo/ortodontico oggi è un utile ausilio per comunicare con i genitori e con i pazienti in generale per spiegare loro quali siano le problematiche da trattare, quali possibilità di trattamento esistono per quella patologia o malocclusione, per monitorare e motivare l'igiene dei pazienti ed anche per una rivalutazione critica del nostro operato. Le fotografie sono indispensabili come documentazione medico-legale ed a fini assicurativi in caso di trauma, oltre ad essere utili anche per comunicare con gli altri specialisti ai quali riferire il nostro piccolo paziente (ad esempio logopedista/otorino/osteopata, ecc) allegando alla lettera di invio la documentazione completa del caso. Avere una buona documentazione è utile anche come confronto di crescita tra colleghi e per la rivalutazione dei risultati ottenuti a fine trattamento.

Per avere risultati di qualità in alta risoluzione è necessario possedere un corpo macchina reflex e un obiettivo macro, cioè dedicato alla fotografia da distanza ravvicinata, il più indicato in odontoiatria è il 105 mm macro. Ci serve poi una sorgente luminosa: possiamo usare un flash anulare, dove abbiamo un'unica sorgente luminosa non regolabile come direzione, un flash ibrido (come il Metz) dove le sorgenti luminose sono due e possono essere inclinate di 20°, oppure un flash a due sorgenti con una staffa. Per il nostro tipo di fotografia pedo-ortodontica è consigliabile il flash ibrido perché più versatile e maneggevole. Con un flash a due sorgenti si creano a volte delle ombre nei settori posteriori perché uno dei due flash è spesso coperto dalle guance. Nel settore anteriore invece proprio grazie al gioco di luci e ombre otteniamo una maggiore profondità e tridimensionalità dell'immagine. Questa soluzione è preferita da chi si occupa prevalentemente di estetica.

Andiamo al settaggio del corpo macchina per la fotografia intraorale. Impostiamo la ghiera del corpo macchina su A priorità di diaframmi, ed il diaframma tutto chiuso, lo schermo segnerà, con un obiettivo 105 mm, F57. F sta per Fuoco ed indica l'apertura del diaframma il quale regola la quantità di luce che può entrare andando ad impressionare il sensore, più F è alto più il diaframma è chiuso. Il diaframma chiuso ci permette di avere una maggiore profondità di campo, cioè vedere in modo nitido (a fuoco) sia gli oggetti più vicini che più lontani, nel nostro caso dall'incisivo al molare.

E' necessario impostare un ISO basso 100 o 200, l'iso è la sensibilità del sensore. Il bilanciamento del bianco va messo su flash o su auto white balance e l'immagine creata in modalità fine per avere una qualità più alta.

Per le fotografie intraorali l'obiettivo va messo su manuale e non su autofocus. Utilizziamo tutta l'escursione dell'obiettivo mettendolo su full. Se abbiamo il dispositivo antivibrazione lo dobbiamo disattivare.

Dopo aver regolato l'obiettivo su manuale e non su autofocus, deve essere scelta la distanza di messa a seconda di cosa dobbiamo fotografare, in modo da avere una riproducibilità delle immagini. Per fotografare un quadrante, un social six o l'overjet si consiglia una distanza di 0,35-0,37 metri, per per le intraorali o il sorriso 0,45-0,60 metri, per le foto del viso 1,5 metri.

La messa a fuoco deve essere fatta non modificando l'ingrandimento con la ghiera dell'obiettivo ma sarà l'operatore ad avvicinarsi e allontanarsi dal soggetto in modo da ottenere la messa a fuoco, mantenendo costante il rapporto di ingrandimento per tutta la raccolta della documentazione.

La scelta dell'apribocca da utilizzare può influenzare la qualità della nostra fotografia perché stirando i tessuti molli essi modificano la visibilità della nostra inquadratura. In commercio esistono diversi tipi di apribocca: gli interi classici, disponibili anche in misura pedodontica, quelli a "V" doppi, i mezzi apribocca, lo spandex e la forchetta.

Dato che ognuno di questi presenta caratteristiche utili per l'esecuzione delle diverse inquadrature, è necessario avere più tipi di apribocca a disposizione. Ad esempio gli apribocca a "C" sono perfetti per le fotografie frontali perché scostano bene i tessuti molli del fornice, quelli a "V" sono indicati per le fotografie laterali e per i piccoli pazienti; uno spandex opportunamente tagliato a livello dell'equatore è indicato per le foto occlusali.

Per ottenere una corretta perpendicolarità delle fotografie occlusali è necessario che siano fatte con degli specchi e poi riflesse orizzontalmente in fase di post-produzione. Come per gli apribocca possiamo scegliere tra diverse tipologie: rettangolare grande o piccolo, con eventuale aggiunta di un impugnatore per evitare la presenza di dita all'interno dell'inquadratura o in alternativa uno specchio angolato con le due estremità che presentano misure diverse per potersi adattare alla bocca di adulti o bambini. I secondi sono sicuramente da preferire in ambito orto-pedodontico vista la possibilità di impugnare lo specchio al di fuori della bocca.

Gli specchi devono essere rodiati in superficie, trattamento che fa sì che l'immagine non venga sdoppiata. Quelli in titanio riflettono il 25% di luce in più. A seconda del tipo di specchio può essere necessario variare la regolazione dell'esposizione della macchina perché questa deve essere aumentata nel caso di utilizzo di specchi non in titanio. E' importante conservare gli specchi con cura e non rigarli durante le fasi di riordino e sterilizzazione oppure tenendoli nel vassoio con altri strumenti metallici.

Il flash deve essere settato in modalità TTL in modo che macchina e flash dialoghino tra loro in modo automatico trovando esposizione e tempo ottimali.

Se si vuole far risaltare una frattura o la tessitura di superficie del dente esistono dei contrastatori che permettono di togliere lo sfondo della bocca. Il più indicato ha una forma simile agli specchi angolati e si adatta quindi anche alla bocca di un bimbo.

Esistono diverse tecniche fotografiche e modalità di esecuzione delle stesse ma gli errori più diffusi sono generalmente i medesimi: rollio e beccheggio che rendono il raggio incidente della macchina fotografica non perfettamente perpendicolare al piano occlusale, presenza di saliva, specchio appannato, apertura insufficiente che include nell'immagine anche l'arcata antagonista, specchio inclinato e non appoggiato all'arcata opposta a quella da fotografare, dita all'interno dell'inquadratura.

Per le fotografie occlusali mascellari si consiglia l'utilizzo di un apribocca spandex tagliato a livello dell'equatore e di uno specchio angolato, con operatore posizionato dietro al paziente. Per la fotografia occlusale mandibolare è più semplice per l'operatore posizionarsi di lato al paziente facendo ruotare il viso del paziente verso di lui.

Le fotografie laterali in pedodonzia e ortodonzia si consiglia di eseguirle con tecnica diretta tramite l'ausilio di apribocca a V, cercando di fotografare la classe molare con il raggio incidente perpendicolare al piano occlusale in modo che la foto rappresenti fedelmente il rapporto molare esistente.

Una buona fotografia laterale riproduce fino all'incisivo centrale controlaterale mentre l'inquadratura corretta per un overjet non supera l'incisivo centrale della parte in oggetto. Per non avere guancia e apribocca nella fotografia dell'overjet come sfondo è sufficiente trazionare leggermente in direzione distale gli apribocca interi in modo che la macchina non abbia un punto di messa a fuoco oltre ai denti e venga impressionato uno sfondo nero.

Nell'esecuzione delle fotografie extraorali utilizziamo le stesse impostazioni della macchina usate per le intraorali ma apriamo leggermente il diaframma in modo che non siano scure. Per inquadrare bocca e labbra utilizziamo un diaframma vicino a F22 con il corpo macchina in orizzontale mentre per il viso il diaframma sarà più aperto con fuoco tra 8 e 11, il corpo macchina è tenuto verticale, con il flash rivolto verso il profilo del paziente in modo da non creare ombre, l'obiettivo è programmato in autofocus e non più in manuale e paziente e operatore sono seduti per essere alla stessa altezza.

Come sfondo per le fotografie del viso si può utilizzare un cartoncino o un telo nero per non avere ombre e per dare risalto ai lineamenti. Se il paziente è di carnagione scura si suggerisce un cartoncino o un telo bianco. Si può ovviare all'assenza di uno sfondo idoneo posizionando il paziente lontano dal muro, in modo da ridurre al minimo la formazione di ombre.

E' prassi acquisire le radiografie del paziente in modo da avere una documentazione completa pertanto le radiografie, se non sono già digitalizzate, vanno scansionate o fotografate sul diafanoscopio, senza flash, con modalità black&white, su auto programme, con l'autofocus.

Se abbiamo necessità di fotografare i modelli in gesso possiamo sfruttare lo stesso sfondo delle fotografie del viso impostando la macchina come per le fotografie intraorali se non per l'autofocus.

Con le macchine reflex si ottengono risultati ottimali con immagini ad alta risoluzione. Si possono fare delle buone fotografie anche con delle macchine fotografiche compatte o con smartphone di ultima generazione con flash o luci a led accessorie dedicate, anche se la definizione e la qualità dell'immagine sono ovviamente diverse.

Il grosso vantaggio sono i costi ridotti e la versatilità di utilizzo in quanto una compatta è facilmente trasportabile ed utilizzabile anche in altri contesti. Lo svantaggio delle macchine non reflex è la bassa qualità delle immagini che non ne consente la pubblicazione su riviste specializzate poiché il sensore è meno performante ed è necessaria una inquadratura più ampia per l'impossibilità di utilizzare lo zoom. Anche le macchine compatte devono essere utilizzate in priorità di diaframmi A con diaframma tutto chiuso per la fotografia intraorale, per l'assenza di un flash idoneo non è però possibile utilizzare lo zoom per evitare immagini scure e fuori fuoco.

Attualmente le fotocamere integrate nei nostri cellulari più evoluti consentono di ottenere buone immagini anche utilizzando i flash dedicati da applicare sugli stessi. Questo settore è in forte evoluzione e la necessità di semplificazione e riduzione dei costi sta portando sempre di più verso un maggiore utilizzo dei cellulari per la fotografia odontoiatrica.

Indipendentemente dalle caratteristiche tecniche più o meno sofisticate del materiale che andremo a utilizzare, rimane valido il principio per cui nella fotografia odontoiatrica la qualità di un'immagine si compone di più aspetti e soprattutto deve rendere visibile quello che è realmente presente all'interno del cavo orale. La fotografia in pedodonzia pertanto richiede molta pazienza in quanto spesso la collaborazione del piccolo paziente è il nostro reale limite più che l'attrezzatura della quale siamo forniti.

A cura di: E. Tessore (nella foto), G. Fortini, A. Caburlotto, E. Carli