01 Febbraio 2010

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L’intervento di Massimo Guidarelli, che ha modificato in senso vagamente “vampiresco” i canini di una sua paziente, ci riporta alla fondamentale questione: il medico deve esaudire ogni richiesta che accresce il senso di benessere del paziente senza avere alcuna giustificazione terapeutica? Secondo autorevoli studiosi, bisogna tenere ben separati le necessità dai desideri perché la crescente preponderanza dell’estetica nella pratica medica è foriera di pesanti conseguenze.
La questione, sia ben chiaro, non è se i pazienti possano disporre del proprio corpo: su questo, per fortuna o purtroppo, non c’è dubbio che ognuno può fare ciò che vuole. La questione è se il medico debba esaudire ogni richiesta estetica, come quella qui riportata (che va sicuramente controcorrente) o le iniezioni di fillers labiali o trattamenti ortodontici senza alcuna indicazione funzionale. I rischi di una deriva estetizzante della professione sono tanto subdoli e gravi quanto poco evidenti. In letteratura non mancano spunti di riflessione come l’articolo di Giovanni Maio, cattedratico di bioetica all’università di Freiburg. Per motivi di spazio citiamo solo qualche spunto, invitando alla lettura integrale degli articoli in bibliografia. Il primo rischio secondo Maio è che, assecondando l’esasperata ricerca dell’estetica, il medico renda “normale”, e quindi un obiettivo da raggiungere, ciò che è un ideale e, viceversa, “anormale” ciò che è normale; il pubblico comincerà così a considerare terapeuticamente giustificati anche interventi puramente estetici (come in parte già avviene per l’ortodonzia). Il secondo rischio è quello di sostenere la “cultura dell’apparenza”, dove il sembrare prevale sull’essere e dove in prospettiva tutto è possibile (avere denti sempre diritti e splendenti, un viso privo di rughe anche a settant’anni, e così via). Una medicina concentrata sull’aspetto esteriore è lontanissima dalla sua missione primordiale e rischia di servire solo l’industria cosmetica. Terzo rischio è che la deriva estetizzante porti anche a una deriva commerciale della medicina, dove gli ideali tramandati da Ippocrate a oggi vengono sostituiti dai desideri del cliente/paziente e dalla ricerca del profitto. A quel punto, si dovrà ricorrere a una separazione tra chi esercita la medicina e chi fornisce servizi estetici.
Comandamenti e commenti
Esiste un vuoto a proposito della medicina estetica: il codice di deontologia medica non ne parla mentre il giuramento impegna il medico a perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica e il sollievo della sofferenza. Il documento sulla bioetica in odontoiatria redatto dal Comitato nazionale per la boetica nel 2005 si limita a dire “La cura del ‘bello umano’ è sempre più spesso oggetto dell’impegno dell’odontoiatra che deve mediare sapientemente tra ‘bellezza oggettiva’ e ‘bellezza soggettiva’. Occorre comunque ribadire che l’attività d’elezione dell’odontoiatra dovrebbe privilegiare l’approccio terapeutico”. Anche i principi di etica dell’ Ada e il manuale della Fdi non prendono in esame specificamente le prestazioni estetiche ma l’Ada definisce contrario all’etica professionale “consigliare ed eseguire una prestazione non necessaria”. Ozar e Sokol mettono i valori estetici al penultimo posto tra quelli che il dentista deve seguire; prima vengono la vita, la salute, la libertà di scelta del paziente seguite dalle preferenze operative del dentista.

Su questa insolita applicazione di materiale composito abbiamo chiesto il parere di Antonio G. Spagnolo, direttore dell’Istituo di bioetica e docente del corso di laurea in odontoiatria all’Università Cattolica di Roma, nonché curatore dell’edizione italiana del libro di Ozar e Sokol. Intervengono anche Marco Scarpelli e Giorgio Berchicci, autori di testi dedicati ai problemi etici in odontoiatria, che nel 2005 furono consultati dal Comitato nazionale di bioetica per la redazione del documento sopra citato, e Angelo Putignano, ordinario all’Università delle Marche e noto esperto di estetica dentale.
Antonio G. Spagnolo
I dentisti hanno l’obbligo positivo di lavorare per il benessere del paziente e rispondere ai suoi bisogni di cura. Il solo fatto di non nuocere, praticando interventi reversibili, non è condizione sufficiente per l’agire professionale. L’intervento sui denti non può essere solo un servizio da vendere, basato sul desiderio di acquisto e legittimato da un consenso informato. Esso è un valore oggettivo, importante per il benessere delle persone, al di là del valore accordatogli da singoli individui. Dalla cura dei denti dipende la possibilità di rimanere in salute, un aspetto che non può essere problema esclusivo di “preferenze del consumatore”. A un modello “commerciale” della professione se ne deve contrapporre uno “interattivo” nel quale la relazione dentista-paziente è paritaria e vede due autonomie (quella del chiedere un intervento e quella di realizzarlo); rimane però sempre un’asimmetria, insita nella situazione di bisogno del paziente che si rivolge a chi è competente e autorizzato a rispondere alla sua richiesta. Il professionista deve impegnarsi a migliorare la capacità di scelta autonoma del paziente, che però è un obiettivo da perseguire e non un punto di partenza. Nel nostro caso, le giustificazioni filosofiche e psicologiche addotte conducono ad una pericolosa deriva, secondo cui si può sacrificare l’oggettività del corpo alle esigenze della psiche. E proprio queste (della paziente e magari anche dei genitori!) andavano invece messe in discussione e valutate attentamente, per migliorare la capacità di scelta autonoma della paziente che forse non ha trovato argomentazioni contrarie sufficienti da parte del dentista. Circa il rapporto che lega professione odontoiatrica e comunità, è solo l’accettazione di tale rapporto che può legittimare la fiducia della collettività verso gli odontoiatri. E questi devono onorare la fiducia della comunità attraverso il modo in cui useranno il potere e l’autonomia di cui godono tanto nella cura del benessere dei propri pazienti quanto nel controllo di se stessi e del proprio operato.
Marco Lorenzo Scarpelli
Per rispondere meglio, ho visto sia il film Twilight che il sequel New Moon. Non trovo anomali né la richiesta della paziente né il comportamento del collega, le cui risposte mi appaiono esaustive e ben motivate. Mi limito a ribadire la necessità di un’adeguata informazione, del consenso e della reversibilità della prestazione, perché il paziente potrebbe chiedere di tornare come prima. La libertà personale, sia nella fase di richiesta che nella fase di contro-richiesta, deve essere garantita. Suggerirei di fotografare il caso prima e dopo le ricostruzioni per poter documentare, in caso di successiva contestazione, la condizione di partenza. Ritengo che, con le dovute precauzioni, l’odontoiatra possa assecondare le richieste del paziente, naturalmente verificando il contesto in cui nascono e premurandosi, ove necessario, di richiedere un supporto di carattere tecnico/psicologico.
Giorgio Berchicci:
Ci sono due questioni da affrontare: il diritto del paziente a veder risolte le proprie domande di salute, vere o presunte, e il dovere del medico di rispondere alle sue richieste. Per la prima questione, il paziente ha tutto il diritto di sentirsi a suo agio nel proprio corpo e di dotarsi di un sorriso soddisfacente. In questo, è sostenuto da tutte le dichiarazioni universali che tutelano i diritti individuali e dalla definizione di stato di salute dell’Organizzazione mondiale della sanità, che parla di benessere fisico e psicologico. Per la seconda, il medico deve comprendere le richieste del paziente e valutarne la liceità, dopo aver escluso possibili conseguenze negative sulla salute. Se condivide la richiesta e se non incorre in violazioni legali e deontologiche, non vedo perché non debba soddisfarla. Nel caso specifico non credo ci siano rilievi da muovere al collega. L'unico punto di interesse bioetico di tutta la vicenda si può riassumere in una domanda: chi e perché ha informato la stampa di questa banale operazione?
Angelo Putignano
Compito dell’odontoiatra è curare la patologia innanzitutto, e poi rendere il trattamento il più estetico possibile, rispettando l’etica medica. Vorrei ricordare che l’etica si basa sul concetto di moralità e che la moralità mette in relazione gli uomini in modo responsabile, attraverso la guida del senso di razionalità. La moderna odontoiatria adesiva permette di modificare forma e colore di un dente in maniera stabile e con un limitato sacrificio di smalto che, tuttavia, apre la strada a importanti questioni etiche.
Il dibattito è particolarmente acceso negli Stati Uniti, dove sono state posizionate milioni di faccette e dove, in queste e in altre soluzioni estetiche, si registra il 33% di casi di overtreatment, ovvero di trattamenti non necessari. Anche in Europa e in Italia sia l’operatore sia i pazienti vengono offuscati sempre più dalla volontà di correggere imperfezioni minime, che comportano trattamenti superflui, che dovrebbero essere definiti più di cosmetica che di estetica. Molte volte il paziente non si rende conto dell’irreversibilità di una terapia, così come il clinico non sempre lo informa adeguatamente del sacrificio biologico, degli eventuali rischi e delle alternative. L’esperienza e la competenza clinica, così come il principio primum non nocere sono i requisiti che gli specialisti dovrebbero possedere per eseguire un trattamento estetico-restaurativo adatto alle esigenze del paziente, prospettandogli tutte le eventuali soluzioni con il loro rapporto beneficio/costo biologico, e lasciando a lui la decisione finale.
Finisco con un messaggio importante, anche se non scientifico, recentemente pubblicato sul Journal of Esthetic and Restorative Dentistry: prima di qualsiasi intervento puramente estetico, è bene fare il “Test della figlia” ovvero “Pur sapendo tutto quello che comporta la soluzione estetica che stiamo proponendo, lo eseguiremmo anche a nostra figlia?”.
cosma.capobianco@tin.it
Bibliografia
G. Maio La médecine dentaire entre mèdecine et industrie de l’esthetique. Rev Mens Suisse Odontostomatol 2009;119(1):52-56
D.Ozar, D. Sokol Etica clinica in odontoiatria. Principi professionali e applicazioni pratiche. Vita e Pensiero ed. 2009
R. J Simonsen Commerce versus care: troubling trends in the ethics of esthetic dentistry Dent Clin North Am 2007;51(2):281-7

GdO 2010;1

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