20 Marzo 2019

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Nel DiDomenica del 17 marzo - Agli ''ultimi’’ manca il sorriso, ma anche un progetto per farlo rinascere. Raccogliamo le idee per renderlo possibile - Norberto Maccagno pone la questione se non sia “possibile individuare un modello sostenibile di odontoiatria che possa dare le risposte necessarie certamente a quelli in difficoltà ma consenta anche ai professionisti di svolgere il proprio lavoro con soddisfazione, agli imprenditori di sostenere il lavoro serio degli odontoiatri, ai pazienti di accedere nonostante i bilanci familiari ridotti dalla crisi?”  E propone di “aiutare ad organizzare un evento (…) per discutere non tanto sui muri da alzare ma sulle porte che bisogna aprire, provando ad ipotizzare un modello di odontoiatria sostenibile e gestibile”. 

Riproporre oggi un convegno, sull’esempio di quello tenutosi presso Ministero della Salute nel 2011 - Odontoiatria di comunità, criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale - è logico e necessario soprattutto considerando che, a distanza di tanti anni, poco è stato fatto e l’argomento è rimasto di assoluta attualità. Per creare le condizioni che il dibattito attorno all’ipotesi di “un modello di odontoiatria sostenibile e gestibile che interessi tutte le parti in causa”, si riveli efficace è necessario, a nostro avviso, affrontare alcuni aspetti fondamentali: il contesto finanziario nazionale, il regionalismo differenziato e il grado di applicazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA).

Tutto questo tenendo presente che, sullo sfondo sono sempre presenti alcuni “principi” non negoziabili: il diritto alla salute, l’universalismo del sistema sanitario, la compatibilità con la finanza pubblica. Il diritto alla salute. L’articolo 32 della Costituzione stabilisce che la salute è diritto fondamentale dell’individuo.

Maccagno si chiede: “...perché in questo Paese dobbiamo sempre dare per scontato che l’odontoiatria sociale sia solo volontariato, sia un problema slegato dagli altri, che il SSN e l'odontoiatria siano due mondi separati che non si incontrano?...” Con riferimento al diritto alla salute come diritto fondamentale dell’individuo, è evidente che anche il diritto alla salute orale deve essere necessariamente garantito, al pari di qualsiasi altro ambito. Il perché questo non accade è di facile comprensione. 

L’universalismo del sistema sanitario
Da quarant’anni il diritto alla salute in Italia è garantito dal Servizio sanitario nazionale (SSN), istituito secondo i principi della unitarietàe globalitàdegli interventie della universalitàdelle prestazioni, per assicurare la prevenzione, l’assistenza sanitaria e la riabilitazione (legge 23 dicembre 1978, n. 833). I principi di eguaglianza, solidarietà e dignità sono alla base del diritto costituzionale alla salute e dell’istituzione del Servizio sanitario nazionale. L’assistenza sanitaria si basa sulla erogazione di prestazioni ritenute essenziali e individuate dal legislatore: i livelli essenziali di assistenza, anche in ambito odontoiatrico a tutela del diritto alla salute orale, sono stati stabiliti dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001 e aggiornati nel 2017. La riforma del titolo V della Costituzione ha trasferito poteri e competenze dallo Stato alle regioni creando, nei fatti, una situazione che vede - come ricorda Maccagno - le prestazioni odontoiatriche definite nei Lea erogate solo in alcune Regioni ed accessibili a pochissime persone, perché i paletti sui redditi, sulla situazione clinica, sull’età, e soprattutto i tempi di attesa, ne impediscono l’accesso oramai a quasi tutti. 

Con la riforma del titolo V si sperava di ridurre le diseguaglianze tra le aree del Paese che, invece, sono via via aumentate, anche per la mancanza di politiche sanitarie nazionali rispetto alle quali, il fatto che i LEA in odontoiatria siano applicati in modo disomogeneo nei diversi territori regionali e che le prestazioni offerte dal sistema pubblico rappresentino solamente il 5% dell’offerta odontoiatrica (il 95% è erogato da professionisti in regime privato) non assolve dal “far finta” che non esistano principi ai quali attenersi: è una premessa fondamentale per qualsiasi proposta di riorganizzazione del settore pubblico. 

La compatibilità con la finanza pubblica

La compatibilità con la finanza pubblica è aspetto costituzionalmente sancito. L’articolo 81 della Costituzione prevede che: “Lo Stato assicura l’equilibrio tra le entrate e le spese del proprio bilancio, tenendo conto delle fasi avverse e delle fasi favorevoli del ciclo economico” e l’articolo 97 della Costituzione stabilisce che “Le pubbliche amministrazioni, in coerenza con l'ordinamento dell'Unione europea, assicurano l'equilibrio dei bilanci e la sostenibilità del debito pubblico”. A tal proposito, va sottolineato che nel periodo 2010-2019 vi è stato un imponente definanziamento della sanità pubblica, che ha sottratto al Servizio Sanitario Nazionale circa 37 miliardi, mentre il fabbisogno sanitario nazionale è aumentato di 8,8 miliardi, con un tasso di incremento inferiore all’inflazione media.

Abbiamo voluto richiamare i “principi non negoziabili” – diritto alla salute, universalismo del sistema sanitario, compatibilità con la finanza pubblica – per non correre il rischio che i vari contributi costruttivi avanzati per un modello sostenibile di odontoiatria pubblica siano resi sterili dall’ancoraggio delle nuove proposte ai “già dibattuti” temi dei fondi integrativi, della detraibilità fiscale delle cure odontoiatriche, del convenzionamento (si o no), dell’assistenza indiretta. 

Il contesto finanziario nazionale, le criticità dei ”fondi integrativi” (con le distorsioni che presentano, rispetto alle norme istitutive, essendo per l’80% sostitutivi di prestazioni già incluse nei livelli di assistenza che deve/dovrebbe erogare il SSN), le istanze per un regionalismo differenziato (con l’accentuarsi del divario applicativo dei LEA sul territorio nazionale e il rischio di una mutazione di ruolo del SSN da “produttore di salute” a “produttore di prestazioni” sanitarie), inducono a ricondurre la politica sanitaria alla centralità del cittadino formulando una nuova proposta per un modello di odontoiatria sostenibile e gestibile.

Tenuto conto, di quanto fin qui esposto, pare ragionevole, e fattibile, investire in un programma pubblico nazionale che, attraverso un patto generazionale, vincoli e destini le risorse disponibili ad un ambito preciso da identificare, a nostro avviso, nella prevenzione primaria e secondaria in età evolutiva (3-14) e da realizzare applicando i programmi preventivi previsti dai LEA e secondo le Linee guida ministeriali di settore: questo, nella convinzione che la salute orale deve costituire, nel processo di programmazione e di pianificazione nazionale, una “priorità non sacrificabile”. 

Da tempo il Collegio dei Primari ospedalieri ha portato il proprio contribuito al dibattito per una nuova odontoiatria di comunità, in particolare:

•  segnalando problematiche specifiche quali “I limiti degli attuali LEA odontoiatrici (in Odontoiatria33, 9 febbraio 2018); “l’esigenza di individuare le modalità organizzative minime essenziali obbligatorie per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva, cioè modello-strutture-operatori, in coerenza con Linee guida nazionali (in Odontoiatria33, 3 ottobre 2018);
• formulando nuove proposte quali la abrogazione del requisito della specializzazione per l’accesso dei laureati in odontoiatria ai concorsi del SSN (cfr. verbale della seduta del 27 settembre 2018 in www.salute.gov.it) e “la necessità di appropriatezza nell’offerta odontoiatrica pubblica, quale criterio di qualità” (in Odontoiatria33 del 31 gennaio 2019). 

Partendo dal principio che qualsiasi intervento è orientato al cittadino e che esistono modelli di sanità pubblica efficacemente applicati in alcuni contesti regionali, la proposta formulata da Norberto Maccagno – il cui eventuale sviluppo, si ritiene, debba necessariamente avvenire presso, e a cura, del Ministero della Salute – non può che incontrare l’apprezzamento da parte del Collegio dei Primari dell’ANPO e, pertanto, alla domanda “...C'è qualcuno disposto a sedersi intorno a questo tavolo?...” rispondiamo un sincero, convinto e fattivo, SI ! 

Fulvio Campolongo: Segretario Collegio Italiano dei Primari Ospedalieri di Odontoiatria, Odontostomatologiae Chirurgia Maxillo-Facciale - Associazione Nazionale Primari Ospedalieri (CIPOOOCMF – ANPO)  

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