22 Marzo 2019

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Spett. Direttore,

come dentista e direttore sanitario seguo con interesse da tempo i suoi DiDomenica. La sua prospettiva e il suo approccio alle problematiche del nostro settore a mio parere sono corrette: concordo con Lei, senza allusioni ideologiche, che per una "odontoiatria sostenibile" sarebbe meglio incominciare a costruire ponti invece che continuare ad alzare muri tra visioni diverse e modelli differenti da quelle perseguite dal pensiero dominante, ma contingente, dei rappresentanti della nostra categoria e che in passato non mi hanno trovato d'accordo con loro.

Come per esempio nel caso delle autorizzazioni che guarda caso, sono in stretta correlazione a quanto sta avvenendo oggi per cui assistiamo al paradosso che da una parte si continuano a obbligare i liberi professionisti a richiedere l'autorizzazione degli studi odontoiatrici nonostante sentenze che affermano il contrario e fanno giurisprudenza affermino il contrario (cfr Cassazione 10207/2013) dall'altra si permette alle catene odontoiatriche di aprire attività sanitarie nei centri commerciali quando la normativa nazionale non lo permetterebbe ( cfr Dlgs 229/99 art 8 ter comma 3).      

Riguardo alla sua proposta di "nuovi modelli" per un'odontoiatria sostenibile è mia fondata opinione che, mai come oggi, in piena osservanza delle normative vigenti, sarebbe finalmente possibile sperimentare anche nel comparto privato un modello di odontoiatria sostenibile basato sulla "quota capitaria", così come avviene per la medicina e la pediatria di base nel SSN. (ndr: il medico e pediatra di base vengono remunerati dal SSN attraverso una quota mensile pro/capite - paziente restando totalmente a carico del paziente altre prestazioni o farmaci ad esclusione di quelle parzialmente a suo carico (ticket) o del tutto gratuite garantite dal SSN agli aventi diritto ai LEA-Livelli Essenziali di Assistenza per motivi di vulnerabilità clinica o socioeconomica).  

L'idea dell'odontoiatra di base/dentista di famiglia non è nuova tanto da essere stata presentata in passato, pur con modalità differenti, come progetto di legge (ddl 239/2013). 

A tale proposito sulla stampa di settore, sui forum e sui social odontoiatrici, tantomeno a firma di rappresentanti ordinistici e sindacali o di autorevoli opinionisti (ma non per questo esperti) non ho ancora letto che tale modello "a quota capitaria" lo hanno già introdotto, anche se in modo distorto, i Fondi Integrativi del SSN cd NON DOC  grazie al combinato disposto legislativo tributario delle norme che riguardano il " welfare aziendale" in base al quale l'azienda paga annualmente una quota contributiva fissa al Fondo NON DOC a favore del suo dipendente con un massimale che non necessariamente viene "consumato" dall'iscritto. Eppure è una notizia!     

Mi rendo conto che la problematica della assistenza integrativa è molto complessa in sè e sconosciuta alla maggior parte degli odontoiatri che ne vedono oggi gli effetti inevitabili ma che "ieri" non ne hanno voluto vedere le cause (e cioè il Dlgs 229/99 che ha sdoganato quella che oggi si definisce "odontoiatria intermediata" ) e i possibili rimedi, arroccandosi per anni su posizioni corporative, benchè avvertiti.    

Ricorrerò, per essere più chiaro, alla problematica dei Fondi Integrativi del SSN quanto mai attuale (anche se di fatto innescata quasi vent'anni fa dal Dlgs 229/99); anche il suo quotidiano online ha messo in risalto le recenti audizioni alla Commissione Affari Sociali della Camera a questo proposito.  Il mantra recitato da tutti gli opinion leaders (sindacati odontoiatrici, economisti sanitari, manager della sanità ecc) induce il lettore a polarizzarsi su binomi antitetici quanto distorsivi: fondi integrativi SI/NO, fondi DOC/NON DOC, convenzioni dirette SI/NO, prestazioni integrative del SSN/prestazioni sostitutive del SSN.  

Dal tenore degli interventi di questi autorevoli relatori sembrerebbe che i Fondi Integrativi NON DOC (Tipologia B SIAF), per la tipologia di prestazioni erogate, sarebbero "sostitutivi" del SSN e non "integrativi" del SSN come quelli DOC (Tipologia A SIAF), facendo essi concorrenza  al SSN stesso e sottraendo ad esso risorse economiche, con questo depotenziandolo a solo favore delle compagnie assicurative, gestori dei Fondi stessi, e delle società di servizi ad esse collegate e da esse controllate.  

Chi ha letto le carte e con esse i numeri sa però, che per quanto riguarda l'odontoiatria pubblica e quella privata le cose non stanno assolutamente così: se è vero che  un Fondo NON DOC,  per avere le stesse agevolazioni fiscali (riservate originariamente ai soli DOC) ldeve garantire un allocamento di almeno il 20% delle sue risorse totali destinato a "prestazioni integrative del SSN" (come sono considerate le prestazioni odontoiatriche) è ancor più vero che i Fondi Integrativi NON DOC non sono sostitutivi dell'odontoiatria pubblica del SSN ( che le prestazioni odontoiatriche ha sempre erogato poco e che eroga sempre meno...) ma sono certamente "sostitutivi" della odontoiatria privata svolta in regime libero professionale... (ndr: è esperienza comune che pazienti già acquisiti dello studio richiedono sempre più spesso visite, igiene dentali e prestazioni per conto e a carico del Fondo/terzo pagante a cui sono iscritti come nel caso di welfare aziendale...). 

A ciò si aggiunga, e non è un segreto, che alcuni gestori di fondi integrativi stanno pian piano realizzando "convergenze parallele tra la propria domanda e una propria offerta" realizzata ad hoc per radicarsi sul mercato e avere maggior controllo sui piani sanitari da erogare ai propri iscritti (network odontoiatrici gestiti da società o altri enti controllati dai propri gruppi assicurativi dove inviare via via gli iscritti ai fondi invece che continuare a inviarli ai dentisti loro convenzionati).   

Ma le cattive notizie non finiscono qui per il dentista che ha già a che fare con abusivi, turismo odontoiatrico, low cost e catene dentali oltre che con la concorrenza dei suoi colleghi: i Fondi Integrativi NON DOC oltre che essere entrati nel comparto odontoiatrico privato imponendo nel tempo rimborsi sempre più esigui al dentista convenzionato a fronte delle prestazioni eseguite "in convenzione" (e cioè rientranti nel massimale=piano sanitario coperto dal welfare aziendale) sono entrati a gamba tesa anche nelle prestazioni non coperte dal massimale=piano sanitario stesso (e quindi a totale carico del paziente) imponendo allo studio convenzionato i propri tariffari minimi vincolanti per la residua attività libero professionale di competenza del dentista privato.  

Ciò è dovuto al fatto che nella assistenza integrativa del SSN, a fronte di una domanda strutturata e portatrice di interessi collettivi come sono i Fondi/Terzi Paganti, l'offerta rappresentata dagli studi e ambulatori odontoiatrici convenzionati non si è strutturata attraverso una propria ( e nuova) rappresentanza di categoria, con questo avendo un potere contrattuale pari a zero verso i Fondi stessi...In tal senso insieme ad altri colleghi direttori sanitari di ambulatori odontoiatrici mi sono attivato per la costituzione di una associazione rappresentativa dei direttori sanitari degli ambulatori odontoiatrici che spero poter presentare a breve anche in considerazione della nuova normativa in materia.  

Un nuovo modello di odontoiatria sostenibile (per il paziente) non deve necessariamente essere un'opera pia a carico del dentista ma deve essere sostenibile anche per il dentista stesso e nè egli deve necessariamente, fatto un discorso a sè per il Codice Deontologico, farsi carico esclusivo di una sussidiarità e universalità che spetta al SSN perchè fondato per questi scopi, se veramente in grado di razionalizzare e usare meglio le sue attuali risorse ( e qui ci sarebbe molto da dire). 

E' mia convinzione da molti anni che un nuovo modello di odontoiatria sostenibile per il paziente debba partire dal capovolgimento di alcuni paradigmi fino oggi applicati dogmaticamente nella odontoiatria privata: solo in questo modo una odontoiatria privata sostenibile per il paziente potrà essere sostenibile anche per il dentista. Ciò richiede in pratica una rivoluzione scientifica e di pensiero e necessita di un nuovo modello economico sanitario... tanto più se tale modello istituzionale privato e le norme tributarie e sanitarie in materia di assistenza integrativa del SSN esistono già, come l'accreditamento istituzionale degli studi odontoiatrici e i Fondi DOC. 

L'odontoiatria a quota capitaria potrebbe essere, appunto, una delle possibili soluzioni ai problemi venuti da lontano ma che oggi stanno sotto gli occhi di tutti. Se in settembre a Roma Odontoiatri33 organizzerà l'evento parteciperò volentieri in rappresentanza dei direttori sanitari degli ambulatori odontoiatrici autorizzati e accreditati SSN. 

Dott. Giancarlo Bacalini: Presidente protempore A.N.A.O.- Associazione Nazionale Ambulatori Odontoiatrici

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