20 Aprile 2009

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Nel reparto “pazienti a rischio” del dipartimento di scienze odontostomatologiche dell’università di Bologna, di cui il professor Montebugnoli è responsabile dal 1983, sono seguiti e gestiti i pazienti affetti da gravi compromissioni dell’apparato cardiocircolatorio, generalmente pazienti in lista d’attesa per trapianto cardiaco, che devono essere sottoposti a interventi odontoiatrici prevalentemente di tipo chirurgico-estrattivo. Sono oltre seicento a oggi i pazienti trattati e migliaia le prestazioni odontoiatriche eseguite, ma soltanto diciotto le emergenze verificatesi nel corso di questi anni, delle quali nessuna risoltasi in un evento mortale. Questi dati, estremamente positivi, sono il risultato di un’esperienza condivisa con l’Istituto di cardiologia dell’università di Bologna che, oltre a contribuire allo sviluppo di nuove conoscenze nel campo della gestione odontoiatrica del paziente a rischio di emergenza medica, ha permesso la formulazione di protocolli operativi estremamente efficaci nella prevenzione, oltre che nella terapia delle emergenze.

L’aumento dell’attesa di vita, ma anche la possibilità che hanno oggi i pazienti affetti da gravi malattie di condurre una normale vita di relazione, ha fatto sì che l’odontoiatra si trovi a operare con sempre maggiore frequenza su pazienti anziani o su pazienti con patologie sistemiche che possono essere a rischio di emergenza medica durante il trattamento. Sono così via via aumentate le situazioni di dubbio e incertezza che l’odontoiatra vive durante la sua pratica quotidiana, che sono fondamentalmente legate alla sua scarsa esperienza in campo medico-internistico e che condizionano spesso la mancata identificazione del vero paziente a rischio di emergenza e la sua corretta 
gestione prima, durante e dopo il trattamento odontoiatrico. I requisiti essenziali per sortire un esito positivo dell’emergenza medica in uno studio odontoiatrico sono:
- riuscire a prevederla con largo anticipo per trovarsi già pronti ad affrontarla prima che essa si verifichi, cioè riconoscere il paziente a “reale” rischio di emergenza;
- conoscere e controllare tutti i fattori in grado di scatenare un’emergenza, cioè l’anestesia locale, l’ansia e il dolore;
- fermare l’intervento al primo apparire di una sintomatologia legata alla malattia dichiarata dal paziente e richiedere l’intervento di un’ambulanza con medico a bordo;
- mettere in atto le varie procedure che ogni odontoiatra conosce, limitatamente alla propria esperienza e che possono servire a migliorare la sintomatologia del paziente o, in caso di arresto cardiocircolatorio, a mantenere in vita il paziente fino all’arrivo del personale specializzato.
IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO DI EMERGENZA
Identificare con certezza il paziente a rischio prima dell’intervento odontoiatrico significa poter rifiutare di effettuare la prestazione odontoiatrica, inviando il paziente a una struttura più idonea e attrezzata o, in ultima analisi, avviare, prima dell’intervento, tutte quelle procedure atte a prevenire o comunque ad affrontare con successo l’emergenza che si verificherà. L’anamnesi medica è l’unico strumento che l’odontoiatra possiede e se utilizzata in maniera idonea può essere molto efficace nell’identificazione del paziente a reale rischio di emergenza medica.
L’apparato cardiovascolare è quello che subisce maggiormente lo stress legato all’intervento odontoiatrico e un cattivo funzionamento dell’apparato durante stress può dare esito a gravi emergenze che si possono verificare in tempi brevi e, in tempi altrettanto brevi, portare a gravi conseguenze.
I pazienti che riferiscono una patologia cardiaca sono una percentuale molto alta della popolazione che frequenta gli studi odontoiatrici. È intuitivo che il rifiuto di una prestazione odontoiatrica in ogni soggetto che riferisca un “problema cardiologico” determinerebbe una significativa riduzione dell’attività lavorativa, così come la messa in atto di tutte le procedure operative atte a prevenire un’emergenza in tutti i pazienti con “problemi cardiologici” significherebbe un quotidiano superlavoro mal sopportabile da parte dell’odontoiatra.
QUANTIFICAZIONE DEL RISCHIO DI EMERGENZA
Purtroppo, molto spesso l’interesse dell’odontoiatra è rivolto all’indagine del tipo di patologia cardiaca, del tipo di farmaci assunti dal paziente o dall’eventuale presenza di un pregresso intervento chirurgico e così via. L’interesse dell’odontoiatra deve essere rivolto all’acquisizione del grado di compenso cardiocircolatorio che ogni paziente possiede, indipendentemente dal tipo di cardiopatia.
Il compenso cardiocircolatorio è la riserva cardiaca che ognuno di noi possiede e che ci permette di sopportare ipersollecitazioni cardiocircolatorie legate allo stress o allo sforzo.
L’aumento del lavoro del cuore viene garantito dalla “riserva funzionale”, cioè dal compenso che ogni cuore possiede e che è diverso da individuo a individuo. Il cardiopatico è un soggetto che - semplificando al massimo - brucia già in condizioni normali una parte del suo compenso cardiocircolatorio a causa della sua cardiopatia. Maggiore è la gravità della cardiopatia maggiore è il lavoro del cuore già in condizioni basali e minore sarà il compenso potenzialmente disponibile in caso di stress.
Nel paziente con una situazione di compenso estremamente ridotto, il lavoro del cuore sarà già molto elevato in condizioni basali e troppo vicino al livello critico di scompenso. In queste condizioni anche un piccolo incremento del suo lavoro sarà comunque sufficiente a raggiungere un livello critico di “non ritorno”, superato il quale si verrà a creare una situazione di emergenza cardiocircolatoria. La quantificazione del rischio di un’emergenza si avvale ancora una volta dell’anamnesi.
Le domande devono essere condotte tenendo presente l’età del paziente e la qualità delle risposte deve essere considerata rispetto a una popolazione di pari età. Così, domande relative alla possibilità di esercitare un’attività fisica agonistica senza alcuna sintomatologia (atletica, tennis, calcio ecc.) forniranno utili informazioni sul compenso cardiocircolatorio di un soggetto in età giovane o media. La conoscenza del numero di “rampe di scale” che il paziente è in grado di affrontare prima di sviluppare sintomatologia oppure della distanza che può essere percorsa correndo o anche solo camminando o della comparsa di sintomatologia legata a emozioni (durante la guida o durante la visione di un film ecc.) potranno essere indagini utili in caso di soggetti di età media o avanzata.
Al termine del colloquio sarà possibile includere il paziente in una delle quattro classi funzionali cui corrispondono quattro regimi di vita del paziente stesso e che la New York Heart Association (Nyha), la più importante associazione scientifica cardiologica, utilizza per valutare il grado di compenso cardiocircolatorio.
 
Classificazione del grado di compenso cardiocircolatorio proposta dalla Nyha
Classe 1: il paziente ha un’anamnesi positiva per una patologia cardiaca, ma con un regime di vita assolutamente normale; il soggetto non riferisce alcuna limitazione a uno stress fisico o mentale: PAZIENTE NON A RISCHIO.
Classe 2: il paziente riferisce lievi limitazioni funzionali, pur conducendo una vita normale; si tratta di un soggetto impossibilitato ad affrontare stress fisici o mentali significativi: PAZIENTE NON A RISCHIO.
Classe 3: il paziente riferisce gravi limitazioni funzionali; il soggetto accusa una sintomatologia in seguito a stress fisici o mentali di lieve entità, con gravi limitazioni della sua vita di relazione: PAZIENTE A RISCHIO.
Classe 4: la patologia è invalidante; il soggetto è costretto al riposo ed è in costante pericolo di vita: PAZIENTE DA NON TRATTARE.

La classificazione proposta è assolutamente indipendente dalla malattia eziologica di base o da altri fattori legati al paziente. La collocazione di un soggetto cardiopatico in classe 4 implica assolutamente l’invio del paziente stesso a un presidio ospedaliero. La collocazione di un soggetto “cardiopatico” in classe 3 (assenza di attività agonistica, presenza di sintomatologia dopo una rampa di scale o dopo 10 metri di corsa o 100 metri di cammino o in seguito a lievi emozioni), indipendentemente dal tipo di cardiopatia  alla base delle limitazioni della sua vita, identifica un soggetto con ridotto margine di compenso e quindi in grado di dare luogo a un’emergenza in seguito a piccole modificazione della sua dinamica circolatoria.
A volte può essere difficile, in caso di paziente anziano o poco collaborante, valutare con certezza la classe funzionale di appartenenza e quindi quantificare il rischio di un’emergenza. È questo il caso in cui ci si deve avvalere della collaborazione del medico curante. 

Di seguito la lista degli argomenti che saranno ospitati sui prossimi numeri de il Giornale dell’Odontoiatra:

• Identificazione del paziente realmente a rischio di emergenza medica (GdO 2009;4:11-14)
• I fattori legati all’intervento odontoiatrico individuati come possibili cause di un’emergenza medica (GdO 2009;7:12-13)
• La prevenzione delle emergenze mediche in odontoiatria
• La terapia delle emergenze mediche in odontoiatria
• La gestione del paziente che assume farmaci anticoagulanti
• Il paziente che deve essere sottoposto a profilassi antibiotica
• Il paziente che riferisce di essere “allergico” all’anestesia locale
• Il paziente diabetico che deve sottoporsi all’intervento odontoiatrico l La paziente in gravidanza che deve sottoporsi all’intervento odontoiatrico

GdO 2009; 4

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