30 Settembre 2007

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La cartella clinica è fondamentale non solo dal punto di vista strettamente clinico, ma anche dal punto di vista medico-legale e dunque giuridico. In una nota pubblicazione del professor Buccelli dell'Istituo di Medicina Legale di Napoli, nell'ormai lontano 1995, molti anni fa rispetto alla crescita esponenziale di questa professione (un lavoro orientato verso la categoria medica in toto), si afferma che la cartella clinica ha valore certificatorio del rapporto professionale sia a favore del paziente sia a favore del medico.

La cartella clinica è dunque, quell'elemento tecnico attraverso il quale si va a verificare l'attività realmente svolta. Questo consente di ostacolare richieste esuberanti rispetto all'attività e riportare la valutazione a quanto in concreto accaduto. Quindi è possibile affermare che la cartella clinica è uno strumento di gestione del contenzioso a favore di entrambe le parti. Deve essere tenuta aggiornata in modo accurato, non solo per motivi strettamente collegati all'atto clinico (anamnesi e diario), ma anche relativamente alla raccolta strumentale (radiografie, modelli, cere ecc).
Oggi è inoltre trasferibile, in gran parte, su supporto informatizzato senza che questo ne pregiudichi il valore e l'attendibilità.
Nel processo giudiziario la cartella informatizzata viene messa agli atti sotto forma di supporto informatizzato, appunto, per esempio cd-rom, o sotto forma di stampa che viene autenticata dall'odontoiatria con timbro e firma. Inoltre, a differenza di altri sistemi giuridici, in quello italiano vige il concetto di prova per cui la cartella clinica informatizzata e quella cartacea hanno pari valore; ovviamente sono esclusi strumenti come i modelli, cere, radiografie analogiche, che non hanno possibilità diverse di realizzazione.
Si consiglia sempre di consegnare al paziente la cartella informatizzata in forma di stampa cartacea, apponendo su ogni foglio data, timbro e firma

GdO 2007; 13