Cartella clinica incompleta, per la Cassazione non deve gravare sul paziente. Come deve comportarsi l'odontoiatria

Una cartella clinica incompleta fa scattare la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, qualora la sua condotta sia, anche astrattamente, idonea a cagionare un danno al paziente.

A ribadirlo una recente sentenza della Corte di Cassazione (22639/2016) che si esprimeva sulla vicenda di un paziente che aveva subito due operazioni chirurgiche dannose e aveva trascinato in causa chirurgo, Asl e relative compagnie assicuratrici per il risarcimento dei danni subiti imputabili a suo dire ad errore professionale.

I giudici di merito respingevano le doglianze, ignorando la perizia di parte e ritenendo che non fosse stata fornita la prova del nesso causale per il primo intervento e sostenendo che le complicanze subite dall'ammalato derivavano "da un evento iatrogeno non meglio precisabile considerata la scarsa, superficiale e non completa compilazione della cartella clinica".

"Ma è proprio questa negligenza, che la corte territoriale ha fatto gravare erroneamente sul paziente, a risultare decisiva", fa notare l'avvocato Silvia Stefanelli (nella foto) esperto di diritto sanitario in Bologna. Secondo la Cassazione invece a posizione assunta in fase di Appello "non corrisponde al consolidato insegnamento della giurisprudenza che nell'incompletezza della cartella clinica (che è obbligo del sanitario tenere invece in modo adeguato) rinviene proprio, in considerazione anche del principio della prossimità della prova, il presupposto perché scatti la prova presuntiva del nesso causale a sfavore del medico, qualora la condotta dello stesso sia astrattamente idonea a causare il danno".

"La sentenza - spiega l'avv. Stefanelli - è interessante anche per il settore odontoiatrico in quanto dà indicazioni circa l'orientamento giurisprudenziale secondo il quale una cartella clinica lacunosa rappresenta un inadempimento del sanitario che ha un obbligo di corretta tenuta della stessa; di conseguenza non può rappresentare uno "svantaggio" per il paziente che ha diritto ad risarcimento".

Sintetizzando la Cassazione dice che "l'imperfetta compilazione della cartella clinica non può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente".

Se la stessa Cassazione aveva sentenziato (Sezione V Penale, Sentenza 11 settembre 2013 n. 37314) che la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, in ogni parte di essa, ha natura di atto pubblico ribadendone l'obbligo, diverso è il discorso per il dentista libero professionista.

Con una circolare dell'ottobre 2013 la CAO nazionale sosteneva che "se non vi è dubbio che la compilazione della cartella clinica sia un atto dovuto per i medici ospedalieri e i dipendenti delle case di cura private convenzionate, compresi i dipendenti delle case di cura private non convenzionate, per quanto concerne i dentisti liberi professionisti, e più in generale di tutti gli studi privati, non esiste nessun obbligo alla sua tenuta".

Circolare che ricordava come la tenuta di una cartella clinica o meglio di una scheda clinica da parte dell'odontoiatra costituisce un'ottima regola di professionalità dando concreto significato anche per i liberi professionisti alle norme di cui agli art. 25 del Codice Deontologico (documentazione clinica) e dell'art 26 (Cartella clinica)".

Se l'odontoiatria non vuole poi conservare la scheda clinica al termine della cura, consigliava la circolare della CAO, potrà consegnare il tutto al paziente oppure procedere alla distruzione della stessa; in questi casi non deve chiedere al proprio paziente nessuna autorizzazione per la compilazione.

Anche se, il consiglio della CAO, è quello di conservare "la documentazione clinica ivi compresa la scheda clinica poiché in ipotesi di contestazione, la mancanza di tale documentazione si configurerà come elemento di prova negativo a carico del sanitario a cui incombe l'onere di provare di aver operato secondo i criteri di diligenza indicati nell'art. 1176 c.c".

Per questo è utile conservare tale documentazione fino al periodo di prescrizione dell'azione di risarcimento dell'eventuale danno.

Discorso diverso invece per la documentazione degli esami radiologici.

"Poiché l'odontoiatra è abilitato ad eseguire attività radiodiagnostiche complementari -ricorda la nota CAO- le leggi in materia di radioprotezione impongono la conservazione e la circolazione degli esami radiologici, per diminuire di inutili esposizioni alle radiazioni della popolazione. L'odontoiatra è tenuto all'archiviazione per dieci anni ( ex art. 111 D.L.n. 230/95; D.M. 14/02/97, art A, comma 3) degli esami eseguiti presso il proprio studio , che devono essere rintracciabili e disponibili per il paziente in qualsiasi momento. In alternativa è possibile, per l'odontoiatra, consegnare le radiografie al paziente, documentando con ricevuta. Per gli esami radiologici eseguiti presso un gabinetto radiologico esterno e acquisiti, subentra l'obbligo di custodia di cosa altrui e risarcimento in caso di perdita o danneggiamento del bene".

Norberto Maccagno