19 Novembre 2012

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L'informazione che gli incisivi frontali vanno estratti costituisce una notizia scioccante per il paziente e una comunicazione complessa per l'odontoiatra; c'è un modo per essere preparati ad affrontarla? Esiste nella letteratura scientifica un modello di comunicazione delle informazioni spiacevoli, denominato SPIKES,1 che può essere appreso e applicato: la Cork University Dental School and Hospital in Irlanda l'ha inserito tra le materie di studio per gli studenti del terzo anno e ha descritto la sperimentazione in un articolo pubblicato recentemente dal Journal of Dental Education.
La decisione di insegnare il protocollo di comunicazione da parte dell'università irlandese nasce innanzitutto da un'osservazione pratica, ossia dall'osservazione del fatto che gli studenti che iniziano il training clinico fanno rilevare in media uno o due "incidenti" ogni semestre relativi alla comunicazione di notizie negative ai pazienti; più in generale, invece, lo scopo del protocollo è quello di gestire la situazione in modo non solo di rispettare la sensibilità del paziente, ma anche di favorire il prosieguo positivo della relazione di cura: una reazione negativa, infatti, può impedire una chiara comprensione del problema, può creare conflitto con l'odontoiatra e infine ridurre la soddisfazione del paziente.
Il protocollo di comportamento utilizzato per ridurre questo rischio è il seguente, descritto passo per passo.
 
S = Setting (l'ambiente e l'inizio della conversazione)
La prima lettera dell'acronimo SPIKES indica che è innanzitutto necessario porre attenzione all'ambiente in cui il paziente riceverà le notizie negative: deve essere uno spazio silenzioso e appartato, in cui l'odontoiatra siederà insieme e alla stessa altezza del paziente mostrando un atteggiamento privo di fretta; questi elementi di per sé favoriscono la relazione e la comunicazione.
Guardando negli occhi il paziente, comportamento che dà fiducia ed è espressione di correttezza, l'odontoiatra dovrebbe cominciare il discorso con una domanda "aperta", che dia al paziente spazio per esprimersi. Dovrebbe chiedere per esempio: "Come è andata dall'ultimo trattamento?" e ascoltare con attenzione la risposta, partecipando alla conversazione con segnali come il sorriso o movimenti del capo e riassumendo ciò che il paziente dice. La conversazione talvolta procede anche attraverso pause: non bisogna avere paura dei momenti di silenzio né cadere nella tentazione di interrompere il racconto per riempire i vuoti.
 
P = Perception (comprendere che cosa il paziente ha capito)
L'odontoiatra, secondo il protocollo, dovrebbe chiedersi: "Che cosa ha capito il paziente riguardo al suo stato di salute? Quale pensa sia il problema?" In questa fase, infatti, è importante capire se vi è uno "scarto" tra la percezione del problema da parte del paziente e la situazione reale, perché solo in questo modo l'eventuale mancanza potrà essere colmata. Per poter fornire un quadro clinico comprensibile che porti il paziente ad accettare la diagnosi e il trattamento è importante evitare il più possibile un linguaggio tecnico o scientifico, ossia le parole che non consentono una comprensione immediata. Una tecnica per evitare di confondere il paziente o rallentare la comprensione è quello di porre molta attenzione ai vocaboli da lui usati nella conversazione precedente, in modo da riutilizzarli per spiegare quale sia la situazione del cavo orale.
Per le comunicazioni particolarmente dolorose, come per esempio una diagnosi di cancro orale, il protocollo suggerisce di programmare l'incontro alla presenza di un parente del paziente.
 
I = Invitation (accertare fino a che punto il paziente vuole sapere)
L'odontoiatra dovrebbe poi cercare di capire se il paziente è pronto per ricevere le notizie negative e fino a che punto vuole conoscere la gravità del suo stato. Il primo passo per valutare la situazione è chiedere semplicemente: "Vuole farmi qualche domanda?", e successivamente rispondere ripercorrendo i diversi passaggi clinici affrontati in precedenza.
Al momento di comunicare le informazioni negative, è consigliabile preparare emotivamente il paziente con una frase introduttiva come: "Sono spiacente di doverle comunicare una notizia spiacevole" o simili. Altrettanto importante è comunicare le notizie dolorose in modo chiaro e conciso, mettendo distintamente in luce gli elementi principali che il paziente deve considerare. E' provato che una quantità eccessiva di informazioni non solo confonde il paziente, ma provoca ansia e costituisce un'ulteriore causa di stress.
 
K = Knowledge (il passaggio delle informazioni)
Nel momento del vero e proprio passaggio delle informazioni dolorose, la preoccupazione principale dell'odontoiatra deve essere quella di non utilizzare un linguaggio tecnico: lo scopo di tutto questo processo rimane comunque una comunicazione efficace dello stato di salute del paziente. Un linguaggio chiaro aiuta il paziente a comprendere e a fare domande riguardo a ciò che non ha capito senza sentirsi inadeguato; una comunicazione comprensibile, inoltre, aiuta a coinvolgere il paziente nel processo di cura e nelle decisioni terapeutiche successive e bilancia una situazione che altrimenti metterebbe al centro della relazione il medico al posto del paziente.
Un metodo efficace è quello di abituarsi a suddividere il carico di informazioni da dare al paziente in piccoli "blocchi" perché la capacità della memoria è un limite alla comprensione: è provato infatti che ogni persona può gestire fino a nove piccoli blocchi di nuove informazioni alla volta prima di dimenticarne una parte o essere confusa; a ciò bisogna aggiungere il fatto che il tipo di informazioni in questione, con il loro notevole carico emotivo, non favoriscono l'immediatezza della comprensione. Per questo il protocollo suggerisce di iniziare dall'argomento principale ("Ora le spiego che cosa è successo"), dividere le notizie in frasi che contengano un concetto per volta ("Ciò è dovuto a...", "Questo significa che..."), inframmezzandole con pause che diano al paziente il tempo di interiorizzare le informazioni e comprendere.
 
E = Emotion and empathy (la gestione della reazione)
E' il momento della gestione della reazione del paziente, una delle sfide principali a cui il medico deve fare fronte. L'odontoiatra deve essere pronto ad affrontare una serie di reazioni che vanno dal silenzio stoico alla rabbia o al pianto, e deve essere capace lasciarle esprimere e di rispondere con empatia. E' necessario infatti permettere che il paziente esprima le sue emozioni e dare a queste il "diritto di esistere"; ciò non significa naturalmente provare le stesse sensazioni, ma riconoscerle in modo empatico dicendo per esempio: "So che questo è molto difficile da affrontare per lei" ed evitando sempre espressioni come: "So bene come si sente". A questo punto il paziente non vorrà ascoltare altro fino a che non sarà pronto, ed è bene quindi aspettare un segnale prima di proseguire con il discorso; il segnale in genere è una nuova domanda del paziente dopo un periodo di silenzio, o la ripresa del contatto visivo.
 
S = Strategy and summary (il piano di trattamento e il congedo)
Il passo successivo è arrivare a parlare della terapia in modo semplice ma evitando di essere rudi perché il paziente possa sentirsi coinvolto e avere l'impressione che la situazione, nonostante le notizie negative, è sotto controllo. Questo favorisce l'assunzione di un nuovo punto di vista e la sensazione di poter "ripartire" in modo positivo con nuove aspettative. Anche in questo caso le informazioni devono essere presentate in modo semplice e suddivise in blocchi, accertandosi che il paziente abbia compreso; quando il paziente non ha altre domande da porre si può riassumere ciò che è stato deciso riguardo al trattamento e fornire il numero di telefono al quale rivolgersi per eventuali altri dubbi o domande.
Questo è ciò che viene insegnato agli studenti irlandesi: i ragazzi seguono lezioni di psicologia, guardano un video in cui viene applicato in una situazione reale e fanno giochi di ruolo rispetto ai quali vengono giudicati perché possano sviluppare una capacità che l'istituto accademico ritiene "inestimabile" nella pratica clinica; perché, come scrivono gli autori dello studio, le "brutte notizie" in ambito medico non sono solo quelle che riguardano questioni di vita o di morte, ma anche quelle di competenza dell'odontoiatra, che possono sconvolgere il paziente e influire negativamente sulla cura.
 
Riferimenti bibliografici:
1. "Breaking bad news: the SPIKES strategy"
Community Oncol 2005;2:138-42.
 
2. "Teaching dental students how to deliver bad news: s-p-I-k-e-s model"
J Dent Educ 2012;76(3):360-5.

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- Storie da ascoltare: recuperare l'umanità attraverso la medicina narrativa

GdO 2012;12

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