17 Dicembre 2020

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Certamente chi legge si chiederà perché si è scelto di parlare di odontoiatria pubblica proprio in un momento storico così complicato dal punto di vista sanitario, mentre le priorità legate alla pandemia sono evidentemente di ben altro tipo.
La prima risposta è che proprio l’emergenza epidemica ha mostrato in modo impietoso che nella maggioranza degli ospedali lombardi, dove è ancora gestita direttamente l’odontoiatria, i locali dedicati all’odontoiatria siano non solo obsoleti e non rispondenti ai minimi criteri di modernità, ma quel che più conta poco sicuri sia per il personale che per il paziente.

Il numero di riuniti chiusi, cioè isolati totalmente dal resto dell’ambiente con un proprio ricircolo di aria, è estremamente ridotto in quanto per ottimizzare lo spazio ci sono stanze enormi con all’interno anche 10 o12 persone, separate esclusivamente da divisori incompleti.
E’ quindi intuibile che tale situazione logistica sia sfavorevole e poco pratica poiché in odontoiatria la maggior parte delle prestazioni provoca la formazione di droplets o di aerosol in conseguenza dell’utilizzo di trapani o turbine con raffreddamento ad acqua, e sappiamo bene come tale microambiente possa favorire la diffusione del virus nello spazio e la sua permanenza prolungata anche sugli arredi.  

La pandemia ha quindi finalmente mostrato l’assoluta necessità di creare ambienti odontoiatrici moderni con riuniti chiusi e isolati non solo per motivi di privacy ma anche di reale sicurezza; per fare un paragone con la medicina, il Covid dovrà costringere i nostri ospedali a passare da una odontoiatria di corsia ad una odontoiatria con stanze doppie e singole. 

Ha ancora senso parlare oggi di odontoiatria pubblica, e se avesse ancora senso saremmo in grado di creare un modello economicamente sostenibile?

Ci saremmo posti la stessa domanda se invece di odontoiatria stessimo parlando di otorinolaringoiatria, ortopedia o qualunque altra branca medica specialistica?

Evidentemente no e la ragione è estremamente semplice. L’odontoiatria è una disciplina certamente sanitaria ma considerata ormai da tutti (istituzioni, cittadino, medici e persino da molti odontoiatri) altro rispetto alla medicina. Nel nostro paese, a partire dal 1980, l’ter formativo dell’odontoiatra è diverso da quello del medico, in quanto da quella data è stato attivato un apposito corso di laurea che, dopo l’esame di stato, abilita all’esercizio della professione previa iscrizione all’Albo degli odontoiatri.

Prima del 1980 la professione era esercitata dal laureato in medicina in assenza di specializzazione o il più delle volte dopo il conseguimento della specializzazione in odontoiatria della durata di altri 3 anni post laurea. 
L’avvento del corso di laurea in odontoiatria, peraltro con numero chiuso sin dalla sua istituzione, ha certamente creato una classe di giovani odontoiatri molto preparati dal punto di vista tecnico, e altrettanto innegabilmente ha portato ad un innalzamento della qualità della prestazione odontoiatrica media nei suoi diversi ambiti, dalla protesi alla conservativa fino all’ortodonzia e alla chirurgia. L’avvento del corso di laurea in odontoiatria ha tuttavia, altrettanto innegabilmente, modificato nell’immaginario collettivo la percezione della figura dell’odontoiatria che da alloraè stato visto come altro rispetto alla medicina.  

Il cittadino e le istituzioni, sia politiche che sanitarie, ritengono l’odontoiatria non una disciplina medica ma un’arte più simile a un lavoro manuale, per il quale non è poi particolarmente importante eseguire un corretto inquadramento diagnostico ma soltanto essere abili operatori. 

Gli odontoiatri non solo non hanno con il passare degli anni contrastato questa deriva, ma addirittura, forse anche inconsapevolmente, l’hanno accettata e assecondata.
Pensiamo ad esempio alle pubblicità odontoiatriche sui media, sui social e sui mezzi pubblici, in cui la prima visita viene offerta gratuitamente e senza impegno, o ad analoghi annunci in cui si reclamizzano particolari sconti legati alla merceologia (in particolare impianti) o alla capacità di utilizzare materiali non visibili (ortodonzia invisibile). Dietro a questi messaggi vi è la convinzione che la prestazione odontoiatrica non sia un atto medico e quindi che in odontoiatria non valga quello che in medicina è legge, vale a dire praticare una corretta terapia solo dopo una corretta diagnosi.

In odontoiatria la visita sembra un optional e più che curare bisogna soddisfare il portafoglio del cliente, offrendo prezzi bassi senza parlare della qualità dei materiali o della preparazione necessaria per eseguire una certa prestazione, piuttosto che garantire la velocità della cura e la rilevanza puramente estetica del trattamento.

In realtà tutto questo è fuorviante perché da anni stiamo parlando di odontoiatra cioè di colui che è specializzato nella cura dei denti, quando in realtà dovremmo parlare di odontostomatologo, cioè di colui che cura i denti e tutta la bocca. E la bocca è parte integrante, al pari di ogni altro distretto anatomico, del nostro organismo e risponde alle medesime leggi biologiche. Infatti in bocca, molto più spesso di quanto non si ritenga, si manifestano lesioni a carico di altre strutture rispetto ai denti quali ad esempio le mucose di rivestimento che possono essere colpite da malattie neoplastiche o infiammatorie croniche del tutto sovrapponibili a quelle di tutte le prime vie aereo-digestive.  

Il cancro del cavo orale rappresenta la settima causa di malattia neoplastica nella donna e la quinta nell’uomo e ha gli stessi fattori di rischio degli altri tumori delle prime vie digestive. La capacità dell’odontoiatra di intercettare lesioni potenzialmente maligne è intuitivo sia quindi imprescindibile nella lotta a questa malattia.

Come se ciò non bastasse a sottolineare l’appartenenza a tutti gli effetti dell’odontostomatologia alle discipline mediche ricordoche numerose patologie prettamente mediche quali infezioni cardiache partono da focolai di infezioni orali o ancora come malattie onco-ematologiche, quali linfomi e leucemie, abbiano non raramente la prima manifestazione clinica a livello orale.

I danni legati a una mancata diagnosi o a trattamento odontoiatrico incongruo non sono solo estetici, non rappresentano solo la perdita o la mancata realizzazione di un bel sorriso ma possono essere anche fonte di gravi problematiche sistemiche, come appena sottolineato. 

Per tutti questi motivi ritengo doveroso che il servizio di odontostomatologia sia presente all’interno dei grandi ospedali lombardi e che in questi ospedali vengano erogate prestazioni di livello qualitativo adeguato consone allo standard assistenziale della nostra regione. Appare davvero sorprendente come nella maggior parte degli ospedali lombardi il servizio di odontoiatria non sia gestito come quello di ogni altro reparto specialistico da medici strutturati assunti dall’ospedale.

La scelta lombarda è stata spesso quella di demandare questa attività in outsourcing, cioè a società esterne che spesso pagano esclusivamente un affitto (se i locali sono dentro l’ospedale) o qualche altra volta anche percentuali sul loro valorizzato economico. Il controllo dell’attività di queste società è, come dimostrato da avvenimenti giudiziari degli ultimi anni decisamente complicato, se non impossibile, non solo dal punto di vista economico-gestionale ma soprattutto dal punto di vita della qualità medica.

Quale può essere il valore di questa scelta?

A chi porta benefici?    

Perché negli ospedali lombardi si è scelto di demandare l’attività odontoiatrica in oursourcing?

Le motivazioni sono diverse e complesse ma tra le principali ci sono i costi economici sicuramente importanti che un reparto di odontoiatria deve coprire.
La qualità del risultato non è infatti solo frutto di un’accurata diagnosi e di un accurato piano terapeutico ma anche dell’utilizzo di una costosa tecnologia (oggi digitale per la stragrande parte) e di una merceologia con materiali di prima qualità a garanzia di un risultato che deve mantenersi nel tempo.  

La sanità pubblica sembra quindi aver ritenuto tali costi eccessivi e non sostenibili e ha quindi scelto, evidentemente per evitare di farli pagare direttamente a prezzo pieno ai cittadini (scelta questa non sostenibile dal punto di vista sociale e politico) di appaltare nella maggior parte dei casi a società terze, come detto in precedenza, senza possibilità però di un effettivo controllo.

Nella realtà però non viene considerato che un modello di odontoiatria pubblica sostenibile potrebbe concretamente essere creato.

Partiamo da due semplici dati di fatto, vale a dire la necessità che quasi tutti i soggetti nel corso della vita necessitano di cure odontoiatriche e che la spesa odontoiatrica privata in Italia ammonta a circa 8/9 miliardi di euro negli ultimi 2 anni (fonte ANDI).

Lo stato di fronte a questi numeri (di pazienti e di milioni di euro) non può demandare ad altri l’onere delle cure odontoiatriche. Il modello che si potrebbe perseguire è la creazione di moderni reparti di odontostomatologia all’interno di ogni grande ospedale, con dei piccoli hub periferici sul territorio, ciascuno dei quali si riferisce a un ospedale metropolitano in cui eseguire screening e prime visite, in stretta connessione con i medici di medicina generale.

Tali reparti se costruiti in modo razionale e moderno con la selezione di personale medico e infermieristico dedicato sarebbero in grado di competere con l’odontoiatria privata e soprattutto sarebbero in grado di intercettare buona parte del budget odontoiatrico attualmente nelle mani dei privati.
L’odontoiatria pubblica può infatti essere in grado di fare concorrenza alle Srl solo investendo in ambienti idonei, moderni e tecnologicamente avanzati, garantendo nel contempo agli odontoiatri più bravi ed esperti di poter eseguire libera professione, all’interno dell’ospedale stesso (intramoenia), a prezzi corretti e con margini anche significativi per l’ospedale.

Tale marginalità economica, tutt’altro che trascurabile se rapportata agli 8/9 miliardi prima ricordati, è in grado di creare un circuito virtuoso in cui i proventi ospedalieri della libera professione potrebbero garantire anche a quella fetta meno abbiente di popolazione (oggi stimata all’incirca nel 37% che rinuncia o dilaziona eccessivamente le cure odontoiatriche) e a quei pazienti più fragili dal punto di vista sanitario (bambini, disabili, affetti da patologie croniche sistemiche etc.) di accedere a prestazioni di qualità, economicamente calmierate e addirittura sottocosto per quanto riguarda i materiali, che devono essere sempre di prim’ordine. 

La realizzazione di tale modello convincerebbe poi i professionisti migliori, che oggi fuggono dall’ospedale e dalle università, a rimanere a lavorare all’interno del pubblico con la prospettiva di remunerazioni, forse sempre inferiori rispetto al privato, ma comunque soddisfacenti e adeguate al mercato e soprattutto con la prospettiva di godere di condizioni di lavoro decisamente migliori sia in termini di organizzazione che in termini di crescita culturale grazie anche alla vicinanza di colleghi di altre branche.

In ultimo, il terzo pagante sarebbe probabilmente molto interessato o addirittura obbligato a creare sinergia con questo sistemaIn tal modo anche in odontoiatria lo stato garantirebbe la tutela della salute a tutti i cittadini, a prezzi bassi o comunque molto calmierati a chi è fragile economicamente e a prezzi rispondenti alle logiche del mercato per chi viceversa può permetterselo.

Non è altro che il principio della socialdemocrazia in cui ogni cittadino paga le tasse proporzionalmente al suo reddito per finanziare progetti di utilità sociale che si ripercuotono però su tutta la popolazione e, mutatis mutandis, la libera professione intramuraria consentirebbe a tutti di accedere a prestazioni pubbliche odontostomatologiche di qualità.

L’attuazione di questo progetto è però estremamente difficile in Italia, a causa della eccessiva burocratizzazione e dei fardelli legislativi connessi alle attività proprie della pubblica amministrazione, e per questo rischia di rimanere una pura chimera.

La Lombardia, che spesso anche in ambito sanitario è stata in grado di aprire la strada a soluzioni innovative, dovrebbe avere la forza ed il coraggio di guidare e portare avanti questa idea nell’ambito di una sperimentazione pubblico-privato, in modo da dimostrare all’opinione pubblica che la stagione del malaffare odontoiatrico connesso alla politica è definitivamente superato e sostituito da un progetto di vera odontoiatria pubblica o meglio al servizio del pubblico.
I pilastri su cui tale progetto si dovrebbe basare sono professionisti di elevato standard (odontoiatri, infermieri e amministrativi), tecnologia all’avanguardia, e ristrutturazione logistica.

Sulla scorta tutto quanto precedentemente affermato, l’Università degli studi di Milano ha in animo, come riportato all’interno del piano strategico triennale di ateneo, di creare una Dental School all’interno di uno dei grandi ospedali metropolitani milanesi.

La Dental School si propone in pratica la realizzazione del progetto sopra esposto e cioè la creazione di un unico grande ambiente, moderno e tecnologicamente avanzato, di circa 8.000 10.000 metri quadri in cui tutta l’odontoiatria milanese universitaria potrà svolgere la sua opera assistenziale e formativa per gli studenti pre e post laurea. I docenti insegnano sul campo la professione di odontostomatologo in un ambiente in cui si fa anche ricerca di base e ricerca traslazionale al fine di creare una diversa e più medica figura di odontostomatologo, aperto al terzo millennio. 

Prof. Aldo Bruno Giannì: Ordinario di Chirurgia Maxillo-Facciale e Direttore Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche dell’Università di Milano

Nota della Redazione: Lo scritto del prof. Giannì, leggermente diverso ed integrato con i contributi della dott.ssa Antonella Sparaco, Primario presso Ospedale Sacco di Milano, è stato ripreso in due articoli pubblicati sul quotidiano Il Foglio

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