Cancerogenesi professionale: prevenzione e diagnosi precoce del carcinoma del cavo orale nei lavoratori edili

di prof.ssa Antonella Polimeni, prof.ssa Susanna Annibali, dott. Maria Paola Cristalli

Il carcinoma squamocellulare rappresenta il 90% circa di tutti i tumori maligni che vengono diagnosticati nel cavo orale¹. E' una neoplasia maligna che origina dalla mucosa orale, potendo insorgere in tutte le parti della bocca, e che si presenta prevalentemente nel quinto, sesto e settimo decennio di vita¹.

A livello mondiale nel 2012 sono stati riportati 300.373 nuovi casi di carcinoma orale e 145.323 decessi (dati Globocan)².

Negli ultimi anni, rispetto alle stime precedenti, si sta registrando un trend in continuo aumento nell'incidenza di questa patologia, un abbassamento dell'età media di insorgenza e un maggior interessamento della popolazione femminile, i cui dati epidemiologici vanno progressivamente avvicinandosi a quelli della popolazione maschile.

In Italia, a fronte di un aumento del numero dei casi, è stata osservata nel 2012 una diminuzione del tasso standardizzato di incidenza (4.1 x 100.000 uomini e 2,1 x 100.000 donne) e mortalità (1.9 x 100.000 uomini e 0.6 x 100.000 donne) rispetto alle statistiche precedenti (dati Globocan)².

La Prognosi del carcinoma orale non è migliorata significativamente negli ultimi anni; la mortalità dei pazienti affetti da cancro orale, infatti, rimane tra le più alte in assoluto e, contrariamente al recente incremento delle percentuali di guarigione osservate per molti tumori (cancro del colon e della mammella, melanoma), risulta essere stabile da oltre 10 anni. Secondo un'indagine del 2013³ basata sulle statistiche del National Cancer Institute Statunitense la sopravvivenza a 5 anni nel periodo 2002-2008 per i pazienti ai quali era stato diagnosticato un cancro orale si attestava ancora intorno al 60%, anche se le percentuali variavano sensibilmente in base al momento in cui veniva eseguita la diagnosi, allo staging e alla sede del tumore, superando l'80% nei casi di lesioni maligne localizzate e scendendo drasticamente al 57% e al 35% nelle neoplasie infiltranti i tessuti circostanti o con coinvolgimento linfonodale e metastasi a distanza³.

E' importante, inoltre, tener presente che nei pazienti sopravvissuti i trattamenti chirurgici, radioterapici e chemioterapici sono spesso così invasivi, complessi e debilitanti da comprometterne la qualità della vita e da condizionarne negativamente lo status psicofisico.

I fattori di rischio più importanti sono rappresentati da fumo e alcol¹.

Tra gli altri fattori di rischio vanno menzionati l'infezione da parte del Papilloma virus (HPV), principale causa dell'aumentata incidenza del carcinoma orale nei giovani⁴, e l'esposizione solare, attraverso la luce ultravioletta, importante nella genesi del carcinoma del labbro inferiore⁵.

Alcuni ricercatori⁶ hanno suggerito che protesi orali incongrue, margini dentali taglienti e una cattiva igiene orale possano giocare un ruolo nel determinismo delle lesioni potenzialmente displastiche.

Infine, uno stile di vita sedentario e carenze alimentari, soprattutto di vitamine e antiossidanti, che sono la conseguenza di una dieta povera di frutta e verdura o di alcune patologie da malassorbimento, sono stati messi in correlazione con il rischio di carcinogenesi^7-8.

Se i fattori "estrinseci" all'organismo umano sono la causa più importante per lo sviluppo del carcinoma orale è plausibile che anche l'ambiente di lavoro possa essere implicato nell'insorgenza di tale patologia.

Il primo studio epidemiologico circa la possibile associazione tra fattori di rischio occupazionali, esposizioni professionali e cancro in generale è stato condotto negli Stati Uniti da Doll e Peto⁹ nel 1981. Dall'analisi dei dati era emerso come il 4% di tutti i tumori fosse di natura professionale (8% per gli uomini e 1% per le donne), soprattutto per quanto riguardava il cancro del polmone. Un'indagine più recente realizzata nel 2001 in Finlandia considerava invece di possibile genesi professionale l'8% delle neoplasie (14% per gli uomini e 2% per le donne)¹⁰.

Secondo il database Carex (CARcinogen EXposure), un sistema informativo per la stima dei lavoratori esposti a cancerogeni noti e sospetti negli stati dell'Unione Europea, nel periodo 1990-93il 23% dei lavoratori, circa 32 milioni, era potenzialmente esposto a sostanze cancerogene¹¹. In Italia sono stati stimati circa 4,2 milioni di lavoratori, pari al 24% degli occupati, potenzialmente esposti agli agenti inclusi in CAREX, con un totale di 5,6 milioni di esposizioni.

Per quanto concerne il carcinoma orale pochi, e a volte con risultati contraddittori, sono gli studi scientifici che si propongono di comprendere meglio i fattori implicati nell'incidenza di questo tumore in ambito occupazionale e di identificare le classi lavorative a maggior rischio di sviluppare il cancro.

L'unica ricerca condotta in Italia disponibile in letteratura sul tema della possibile associazione tra carcinoma orale ed esposizioni professionali risale al 1991¹². Tra i diversi agenti carcinogeni presi in esame, è stata trovata un'associazione statisticamente significativa solo per l'asbesto e la formaldeide poiché, dato l'esiguo numero dei casi valutati (n 103), non era stato possibile evidenziare altre probabili correlazioni messe in risalto da diversi studi, come ad esempio quella tra carcinogenesi orale e polveri di legno.

Nell'ambito dei programmi di prevenzione e sicurezza della salute nell'ambiente di lavoro, l'identificazione dell'eziologia professionale di alcuni tumori riveste un ruolo molto importante, anche se è ancora difficile per molte neoplasie correlare la loro insorgenza con l'attività occupazionale.

Da questa consapevolezza è nata la proposta di un protocollo di prevenzione e diagnosi precoce del carcinoma orale nelle categorie di lavoratori edili, che si basa sulla convinzione che la disinformazione, dovuta all'assenza di una cultura preventiva di base, spesso impedisce ai soggetti potenzialmente a rischio di sottoporsi a visite periodiche che potrebbero evitare l'insorgere di complicanze molto gravi. Non bisogna infatti dimenticare che i carcinomi orali trattati in stadio I e II sono caratterizzati da una sopravvivenza a 5 anni compresa tra il 70% ed il 90% e che il loro management è di solito rapido, facile ed efficace, con una ricaduta favorevole in termini di qualità di vita per il paziente e di abbattimento di costi per la comunità.

In base a queste considerazioni il progetto pilota è stato elaborato con il triplice scopo di: (a) fornire una campagna informativa e formativa rivolta ai lavoratori edili sui fattori di rischio del carcinoma orale, con particolare riferimento all'importanza degli stili di vita e dei follow-up odontoiatrici periodici; (b) effettuare un'istantanea dello stato di salute del cavo orale nei lavoratori esposti ad agenti potenzialmente cancerogeni e di formulare un'eventuale diagnosi precoce; (c) valutare l'incidenza di condizioni potenzialmente neoplastiche del cavo orale. Destinatari di questo progetto pilota sono stati i lavoratori fumatori/bevitori e non dell'edilizia di Roma e provincia.

Il campione era composto da 677 individui di varia etnia con prevalenza di soggetti di origine europea (composta in maggioranza da albanesi e rumeni) e italiana. Il campione ha mostrato differenze significative tra italiani ed europei per quanto riguarda l'età, l'anzianità di lavoro e il livello di istruzione. E' stato osservato che il livello di istruzione era superiore nei soggetti di origine europea rispetto a quelli di origine italiana. Al contrario la popolazione italiana era superiore in età e anzianità di lavoro.

L'indagine sulle abitudini riguardo alla salute orale ha evidenziato come la cura giornaliera, quali lavarsi i denti (una o due volte al giorno), era prevalente nella grande maggioranza del campione (92.6%), così come l'uso di spazzolino e dentifricio (90%). Meno frequente invece è risultato essere l'uso di sciacqui (29.7%). Nel lungo termine la popolazione mostrava una scarsa propensione a sottoporsi a visite odontoiatriche di controllo periodiche e una conseguente assenza di cure dentali nell'ultimo anno (43.6%). La maggioranza dei soggetti (55.8%) dichiarava di sottoporsi a visita odontoiatrica solamente quando aveva dolore.

Le risposte al questionario volte ad appurare la conoscenza e la prevenzione del tumore della bocca da parte del campione studiato hanno messo in evidenza una discreta conoscenza dei tumori maligni della bocca, dei fattori di rischio e delle misure di prevenzione da adottare, con una percentuale di risposte corrette superiore al 50% in tutte le domande. Al contrario la popolazione esaminata dimostrava una scarsa conoscenza dei segni iniziali della neoplasia, con una percentuale di risposte inferiore al 50% e con una differenza statisticamente significativa rispetto alle risposte precedenti. Il grado di istruzione, inoltre, non influenzava l'esito della nostra indagine, come si evince dal confronto delle risposte corrette tra italiani (livello di istruzione minore) ed europei (livello di istruzione maggiore).

Per quanto riguarda i dati sulle abitudini a rischio della popolazione studiata, è stato osservato un alto tasso di abitudini potenzialmente dannose per la salute orale, quali il fumo (43.8%) e il consumo di alcool (57%). Tali percentuali aumentavano, inoltre, se s'includeva nelle suddette categorie gli ex-fumatori (72.5% del totale) e i consumatori occasionali di alcool (84.5% del totale).

La percentuale di soggetti in cui sono state riscontrate patologie del cavo orale era pari al 18.6% del totale. Le patologie orali più frequenti erano rappresentate dalla cheratosi attinica labiale (2.9%), dall'abitudine viziata all'automorsicamento (2.5%), dalla stomatite nicotinica (2.3%), dalla lingua fissurata (1.88%), dal fibroma traumatico e dll'ulcera traumatica (1.46%). Non sono state inoltre messe in evidenza associazioni statisticamente significative tra l'incidenza delle lesioni e i due principali fattori di rischio (fumo ed alcool).

Per approfondire ulteriormente il ruolo dei fattori di rischio nell'insorgenza del carcinoma orale nella popolazione studiata, è stata valutata la frequenza delle condizioni potenzialmente neoplastiche. I risultati ottenuti hanno mostrato una significativa associazione tra il fumo e la presenza di condizioni potenzialmente neoplastiche, la quale rimaneva significativa anche includendo nella categoria gli ex-fumatori .

Per quanto riguarda invece i consumatori di alcool, l'associazione con la presenza di condizioni potenzialmente neoplastiche è risultata non significativa sia nel confronto tra bevitori e astemi sia in quello tra bevitori/bevitori moderati e astemi.

I dati raccolti in questo progetto pilota, pur nei limiti della dimensione del campione analizzato, forniscono comunque informazioni incoraggianti sulla condizione dei lavoratori edili e sulle misure di prevenzione degli incidenti sul lavoro e delle malattie professionali adottate, anche se l'identificazione dell'eziologia professionale dei tumori rimane complicata per il lungo periodo di latenza tra inizio dell'esposizione e insorgenza del tumore, interazione con altri cancerogeni noti, come il fumo di tabacco e la difficoltà di valutare l'esposizione lavorativa a cancerogeni. Nel campo occupazionale, infatti, spesso è necessario prendere in considerazione non solo l'esposizione a un solo agente ma a più agenti contemporaneamente e documentarne la cancerogenicità risulta essere un'attività molto complessa che può richiedere decenni.

Da migliorare invece il livello di prevenzione secondaria, attraverso un'adeguata istruzione sia sulla natura delle condizioni potenzialmente neoplastiche sia sui benefici di sottoporsi a visite odontoiatriche periodiche di controllo perché, in base agli studi epidemiologici, l'approccio migliore per ridurre la morbilità e la mortalità associate al tumore della bocca consiste nella diagnosi precoce e nell'adozione tempestiva di un trattamento adeguato.

In conclusione le informazioni raccolte con il presente progetto, pur nella limitata numerosità del campione analizzato, rappresentano un primo contributo alla conoscenza della possibile correlazione tra attività lavorativa nell'edilizia e insorgenza del carcinoma orale, anche alla luce del fatto che non esistono ricerche simili condotte in Italia.