30 Giugno 2008

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La radiografia digitale ha consentito di fare un vero salto di qualità nell’acquisizione di immagini, nella diagnosi e nella documentazione clinica; inoltre, la dose assorbita dal paziente è minore, così come si riducono i tempi operativi per il dentista.
Purtroppo, il rovescio della medaglia è che le rx digitali possono essere alterate. Questo, ovviamente, può portare a gravi conseguenze nei casi di contenzioso medico-legale o nei rapporti con le assicurazioni.
È quindi indispensabile disporre di una procedura di autenticazione, possibilmente unica, che permetta di evitare tali rischi. Al momento esistono diversi sistemi per scoprire le manipolazioni intenzionali che vengono discussi in un articolo pubblicato sul numero di maggio del Journal of Endodontics (Calberson F et al.).
I software per la radiologia digitale in commercio consentono di modificare i valori dei pixel e quindi l’immagine allo scopo di migliorare la leggibilità e facilitare diagnosi e terapia, ma senza alterarne il contenuto. I software per la gestione delle immagini fotografiche, invece, permettono di manipolare il contenuto stesso dell’immagine aggiungendo o eliminando dati, una volta che l’immagine sia stata esportata in un certo formato (come Jpeg,Tiff o Bmp); lo stesso vale per una tradizionale pellicola rx che venga duplicata con lo scanner o una tomografia computerizzata archiviata su cd. In quest’ultimo caso, infatti, le immagini tridimensionali sono visibili grazie a un software che assicura una certa protezione, ma le sezioni bidimensionali possono essere esportate con i formati Jpeg, Tiff, e Bmp e poi manipolate.
Le prime segnalazioni di possibili alterazioni fraudolente risalgono alla fine degli anni ’90. In un articolo del 1999 pubblicato sul "Journal of American Dental Association" (Tsang A et al, Potential for fraudulent use of digital radiography) gli autori simularono una vera e propria frode ai danni di un’assicurazione. Grazie a uno scanner, trasformarono in formato digitale alcune normali rx e poi alterarono le immagini per simulare carie, fratture e lesioni periapicali. Una volta stampate, le “taroccografie” vennero presentate all’assicurazione per chiedere il rimborso delle spese di cura e nessuno si accorse di nulla.
Negli Usa si stima che questo tipo di frodi costituisca il 10 per cento del totale e che siano in continuo aumento. Inoltre, i pochi studi finora eseguiti sull’argomento hanno mostrato che nella maggior parte dei casi neppure i dentisti riescono a distinguere la radiografia manipolata dall’immagine originale.
Oggi la maggior parte dei software per radiografia digitale è dotata di meccanismi che garantiscono l’autenticità delle immagini. Alcuni prodotti impediscono di aprire l’originale o di modificarlo al di fuori del programma originale creando incompatibilità con gli altri software per uso radiologico; in tal modo, l’immagine risulta distorta se si usano altri programmi. Altri produttori hanno previsto la possibilità di aprire e modificare l’originale con software per fotografie, ma hanno messo a punto un sistema che inserisce un segnale di errore nei punti in cui l’immagine viene modificata; altri hanno progettato il software in modo che l’immagine modificata non viene più riconosciuta e, quindi, non viene più riaperta dal software con cui è stata generata.
Le radiografie digitali si possono esportare in diversi formati, alcuni dei quali (Exif-jpeg e Dicom) incorporano anche i cosiddetti “metadata”, cioè i dati relativi alle impostazioni del sensore, la data di esposizione e le specifiche per la formattazione da seguire nel procedimento di stampa. La maggior parte dei software per uso odontoiatrico accettano il formato Exif-jpeg, il che potrebbe garantire l’autenticità ma, purtroppo, in commercio anche un software in grado di leggere e cambiare i “metadata”. Il formato Dicom (digital imaging and communication in medicine) è molto diffuso e rappresenta lo standard di riferimento per la trasmissione di immagini diagnostiche; essendo accettato da molti software per la radiologia dentale, è probabile che diventi lo standard anche in questo settore. Purtroppo, le nuove versioni di un programma molto diffuso per il ritocco delle comuni fotografie sono compatibili col formato Dicom e permettono anche di manipolare i “metadata”.
Uno dei sistemi antimanipolazione finora seguiti si basa sul controllo dei pixel e dei bit (l’unità elementare di informazione).
Il numero di colori che ogni pixel può rappresentare dipende direttamente dal numero di bit in esso presenti: per esempio, il numero binario 10010110 è lungo 8 bit e corrisponde a un dato colore grigio; cambiando l’ultima cifra, il colore percepito dall’occhio umano non cambia, ma è possibile scovare questa manipolazione. Lo svantaggio è che non si può localizzare il dettaglio dell’immagine che è stato alterato. Per rimediare è stato ideato un sistema che scompone l’immagine in tante unità in un modo simile a un puzzle e permette di sapere in quale unità è avvenuta la manipolazione. Un altro svantaggio è che questo sistema non distingue tra modifiche per rendere più leggibile le immagini e le manipolazioni fraudolente.
Alcune delle più recenti macchine fotografiche contengono un sistema di identificazione che nasconde un dato nell’immagine in grado di renderla unica, dato che rivela eventuali differenze anche di un solo bit. Si sta inoltre sviluppando una sorta di scienza balistica anche in fotografia grazie ad algoritmi che permettono di risalire dalla foto alla macchina che ha scattato.
E poi la “firma digitale”: esiste già un sistema che l’aggiunge all’immagine in modo non alterabile dalle procedure di stampa e di acquisizione con scanner. In modo analogo, alcune stampanti e alcuni scanner inseriscono già un particolare nell’immagine che può fungere da protezione per il diritto di autore; perciò in un futuro non molto lontano, gli scanner potrebbero impedire la duplicazione di immagini così protette.

GdO 2008; 10

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