22 Novembre 2010

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L’approccio terapeutico ai bambini autistici è uno dei problemi più delicati e complessi che si possono presentare a un odontoiatra. Qualche mese fa, Jada ha dedicato a questa problematica la sua cover story. Noi siamo andati a intervistare un’esperta: la dottoressa Elena Pozzani, responsabile di Branca odontoiatria per disabili della Ulss 20 a Verona e segretaria nazionale della Sioh (Società italiana di odontostomatologia per disabili), che ha a che fare ogni giorno con questi soggetti particolarmente difficili.
Quali precauzioni generali deve adottare l’odon­toiatra nel trattare un bambino autistico?
Prima di tutto quella di non traumatizzare a livello psicologico il paziente autistico: se questo accade le tappe future del trattamento odontoiatrico saranno sicuramente difficili, se non impossibili. Mezzo indispensabile per scongiurare ciò è un’attenta anamnesi e un approfondito colloquio con i genitori e spesso anche con i caregivers del paziente, magari in un incontro preliminare. Altra precauzione fondamentale è quella di ridurre al massimo la permanenza in sala d’attesa: tale spazio è spesso affollato e rumoroso, situazione a cui il soggetto autistico mal si adatta. Fondamentale è scoprire la chiave giusta per entrare nel mondo e nella personalità di ogni singolo soggetto: quindi il professionista che si occupa di odontoiatria speciale deve conoscere a fondo ogni patologia, essere un po’ neuropsichiatra e un po’ psicologo.
Altra precauzione è di non far male: il dolore ha modulazioni cognitive, emozionali e sensoriali ed è un’esperienza che difficilmente si dimentica. L’autismo è associato a ipersensibilità ai rumori e agli odori; quindi un’ulteriore elemento è di limitare il rumore, cercando di non parlare mai ad alta voce, di evitare la vicinanza di telefoni o allarmi di qualsiasi tipo, scegliendo ausili tecnologici che limitino al massimo il disturbo uditivo (per esempio il laser in conservativa).
Spesso, quando si ottiene la collaborazione, dura poco ed è sufficiente solo per cure rapide, quali manovre preventive di profilassi primaria e secondaria; ne consegue che la cura deve essere breve e veloce (nonché efficace).
Ovviamente ciò può essere realizzato solo mediante una prevenzione mirata, fin dai primi anni di vita. Inoltre l’assuefazione allo studio odontoiatrico, con accessi ripetuti e non finalizzati alla cura, quando non vi siano domande terapeutiche importanti, è il modo migliore per conquistare la fiducia dei pazienti.
L’ultima precauzione che mi sento di evidenziare è di evitare qualsiasi tipo di contenzione: il paziente autistico può viverla come una vera e propria violenza. Lo stress accumulato durante una contenzione “non capita” può distruggere ogni possibilità di rapporto futuro.
Non rispettare queste misure può precludere la possibilità della cura ambulatoriale. Nei casi in cui la collaborazione in ambulatorio non consenta la cura o se la cura è particolarmente lunga e complessa va valutato il trattamento in sedazione/narcosi.
Come rapportarsi con i genitori?
Con i genitori ci si deve rapportare con professionalità ed empatia. Solitamente le famiglie arrivano in un centro specializzato dopo che altri professionisti hanno rifiutato loro la cura; motivo per cui chi si occupa di odontoiatria speciale vive grandi gratificazioni sul piano professionale e umano e fidelizza nel tempo tali famiglie che, altrimenti, non avrebbero altra possibilità di cura per i loro figli. La strada del successo terapeutico è la prevenzione. Il dentista può aiutare i genitori nel
l’igiene domiciliare, consigliando loro uno specifico training educativo come quelli previsti dal Teaach (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicappated Children) o la “Pedagogia delle immagini”. A mio parere i genitori possono restare nell’ambulatorio: a volte forniscono all’odontoiatra utili consigli sulle strategie comportamentali più efficaci per comunicare con i loro figli - come per esempio l’utilizzo di uno specchio durante la cura - purché interferiscano il meno possibile nel rapporto che il dentista deve instaurare con il paziente.
Come può un odontoiatra acquisire le competenze necessarie per trattare un paziente autistico?
E quando invece rivolgersi a un centro specialistico?
Le più recenti statistiche affermano che in Italia vi sono 360mila soggetti affetti da autismo (6:1000) e secondo recenti stime Oms l’autismo colpisce 1:150 soggetti.
Questo significa che ogni dentista, nell’ambito della sua esperienza professionale, incontrerà certamente un paziente autistico.
A mio parere, ogni odontoiatra dovrebbe acquisire, nell’ambito del suo curriculum formativo, competenze in materia di odontoiatria speciale, anche per decidere se curare o delegare la cura di soggetti con particolare necessità a centri specializzati.
Un dentista che voglia crearsi un bagaglio culturale in materia di odontoiatria speciale può seguire l’attività della Sioh e i corsi che la Società di odontostomatologia per l’handicap organizza sul territorio nazionale.
Le riviste di riferimento sono il Journal of Disability and Oral Haealth e il Journal of Special Care Dentistry (www.sioh.it, www.iadh.it).
In tema di attitudine personale verso l’odontoiatria speciale, a mio parere, le doti più importanti sono l’empatia, intesa come sensibilità verso i sentimenti altrui, la pazienza, la calma, il rispetto per tutti e l’amore per la vita in tutte le sue forme.
All’autismo sono associate altre condizioni patologiche: come affrontare questo ulteriore problema?
Le patologie secondarie legate all’autismo rendono ogni paziente unico.
L’epilessia, che si associa al 20-30% dei casi, espone ai rischi di aumento del volume gengivale in relazione alla quantità e qualità dei farmaci antiepilettici assunti.
La selettività alimentare può, da un lato, proteggere dalla patologia cariosa, poiché spesso i dolci non vengono assunti; ma quando riguarda proprio i dolci vi può essere un drastico aumento del rischio di carie. I disturbi gastrointestinali vengono spesso trattati con diete senza glutine e caseina, a basso rischio cariogeno.
I comportamenti aggressivi e autolesionistici possono coinvolgere in urgenza l’odontoiatra, quando si verifichi un trauma ai tessuti molli o duri del cavo orale; la prevenzione dei traumi va valutata di caso in caso, magari con l’uso di paracolpi o caschetti.
In età evolutiva andrebbero rimossi precocemente tutti i vizi funzionali che possano aumentare l’overjet dentale e, quindi, il rischio di fratture smalto-dentinali e ai tessuti di sostegno degli elementi dentari.
Quali precauzioni ambientali occorre adottare? È necessario attrezzare lo studio in modo particolare?
Lo studio dovrebbe disporre di personale preparato, attrezzature tecnologiche minimamente invasive, ambienti rilassanti.
Il personale di studio deve essere presente in abbondanza per velocizzare i tempi di trattamento; è richiesta una disposizione d’animo adatta a lavorare con soggetti disabili e una preparazione professionale mirata.
Ultimamente i maggiori esperti internazionali di autismo parlano di relazioni tra il sistema immunitario e il sistema nervoso: vale a dire che, in soggetti predisposti, il contatto con determinate sostanze dà un’abnorme risposta immunitaria. Le sostanze accusate sono in particolare i metalli pesanti (soprattutto il mercurio) e il fluoro.
A mio parere, con una prevenzione mirata, controlli periodici frequenti e un sano regime alimentare può essere accettata anche un’igiene orale con spazzolino e dentifricio con clorexidina. Anche in ambulatorio applico vernici di clorexidina in fase di approccio e profilassi della carie. L’amalgama può oggi essere efficacemente e opportunamente sostituita dalle resine composite.
Per quanto riguarda gli antibiotici e il loro uso per la cura dell’autismo, è necessario che siano segnalati in fase di anamnesi, poiché le sospensioni pediatriche zuccherate assunte periodicamente aumentano il rischio di carie e possono causare stomatiti ricorrenti, a loro volta fonte di dolore e stress nel soggetto autistico.
Può consigliarci alcuni riferimenti/associazioni a cui rivolgersi?
Certo. Non posso che dare come riferimento il sito della Società italiana di odontostomatologia per disabili, che, a sua volta è affiliata e collabora con lo Iadh (International Association for Disability and Oral Health).
L’intento della Sioh è infatti quello di creare a livello nazionale una rete collaborativa tra i vari centri per condividere competenze e professionalità, formare in questa materia gli odontoiatri interessati ed evitare ai genitori inutili viaggi della speranza senza poter trovare alla fine efficaci risposte terapeutiche.
Un appuntamento potrebbe essere il XVI Congresso Nazionale Sioh che si è svolto a Paola, in Calabria, il 30 settembre - 1 ottobre 2011.

GdO 2010;15

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