Rimozione di uno strumento fratturato: scelta della tecnica e dello strumentario

di Matteo Grassi

Quando si parla di strumento endodontico fratturato e la possibilità di rimuoverlo dall'elemento dentario, le situazioni che il clinico si trova ad affrontare nella pratica quotidiana possono essere molteplici.

Continuando l'analisi intrapresa nel mese di ottobre, dalla letteratura si evince che i fattori anatomici che influiscono maggiormente sull'albero decisionale terapeutico sono: Sezione anatomica del canale, dimensione lunghezza e curvatura della radice, posizione e dimensione del frammento stesso.

Esistono diversi gradi di difficoltà e la scelta terapeutica, è l'aspetto fondamentale per non creare ulteriori danni iatrogeni e non creare false aspettative con il paziente.

Dagli studi presi in esamenon risulta possibile stilare un protocollo univoco sulla scelta della tecnica più adeguata in quanto emerge che l'esperienza dell'operatore, nella maggior parte dei casi, è il fattore determinante nel successo della terapia. Sarà quindi l'operatore stesso che in base alla propria abilità ed allo strumentario a disposizione prediligerà una delle seguenti opzioni riassunte nelle slide sottostanti:

Viene infine sottolineato che l'abilità dell'operatore è strettamente correlata in primo luogo alla conoscenza delle diverse tecniche, allo strumentario a disposizione per eseguire la tecnica più idone, tenendo sempre ben presente che lo scopo ultimo è quello di eseguire una terapia endodontica che preservi strutturalmente l'elemento per garantirne una prognosi a lungo termine.

Rimozione dello strumento

Esistono diverse metodiche che possono essere impiegate singolarmente o sinergicamente:

· Sistemi ingrandenti (occhiali ingranditori e/o microscopio operatorio)

· Sistema di illuminazione coassiale

· Sistemi ad ultrasuoni dedicati con punte in nichel titanio o lime in acciaio

· Strumenti endodontici manuali in acciaio

· Pinze specifiche (strumento affiorante nella camera pulpare dell'elemento)

· Ago ipodermico (azione carotatrice, valido solo per strumenti fratturati in canali dritti)

· Lavaggio canalare con agenti chelanti del calcio

· Sistematiche specifiche dedicate (ad esempio il kit di cancellieri o l' I.R.S.)

Avvertenza:

· Non sempre la rimozione dello strumento per via ortograda è possibile!

· Devono essere tenute in considerazione anche le complicanze che si possono presentare nell'esecuzione di tali manovre, come l'alterazione dell'anatomia canalare con formazione di gradini, stripping o perforazioni radicolari e la spinta oltre apice del frammento riducendo ancor di più l'outcome finale.

· Secondo alcuni studi anche la durata dell'intervento diventa un fattore prognostico importante: oltre i 45-60 minuti le percentuali di successo nella rimozione diminuiscono notevolmente.

Bypass dello strumento

· In questo caso non sempre è possibile attuare la tecnica.

· Prevede il passaggio di uno strumento canalare parallelamente al frammento al fine di terminare la fase di sagomatura e detersione dello spazio endodontico.

· Qualora sia possibile bypassare il frammento anche la probabilità di rimuoverlo aumenti considerevolmente.

· Se la scelta ricade sul Bypass bisogna monitorare il paziente nel tempo per verificare un'eventuale insorgenza della lesione periapicale.

Otturazione dello spazio endodontico coronale al frammento

· Se nessuna delle opzioni precedenti può essere considerata valida, l'alternativa può essere lasciare il frammento in situ andando a sagomare, detergere e otturare lo spazio endodontico più coronale al frammento stesso.

· Controlli periodici si rendono necessari per tenere sotto osservazione lo stato di salute dell'elemento dentario.

Endodonzia Chirurgica

Qualora la sede anatomica lo consenta, l'endodonzia chirurgica rappresenta la scelta di elezione nel caso di strumenti fratturati in sede apicale o extra apicale in elementi che presentano lesione periapicale, in quanto:

· La lesione viene asportata durante l'intervento

· Se il frammento si trova nel terzo apicale del canale, durante la preparazione della cavità retrograda viene asportato insieme alla porzione apicale dell'elemento

· Se il frammento si trova nel terzo medio del canale viene sigillato al suo interno

Avvertenza

Come ultima opzione bisogna ricordarsi che esiste la possibilità di riferire il paziente ad collega più esperto nel settore per evitare di aggravare ulteriormente la situazione e riducendo la prognosi dell'elemento dentario!

Per approfondire:

· L'informatore endodontico estratto dal Vol. 5 n° 2, 2002 "La rimozione degli strumenti fratturati: tecnica e strumentario" F. Giorni

· Br Dent J. 2013 Apr;214(8):395-400. doi: 10.1038/sj.bdj.2013.379. Clinical decision-making after endodontic instrument fracture. McGuigan MB1, Louca C, Duncan HF.

· Endod. 2013 May;39(5):569-81. doi: 10.1016/j.joen.2012.12.033. Epub 2013 Mar 15 Management of intracanal separated instruments. Madarati AA1, Hunter MJ, Dummer PM.