15 Ottobre 2024

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Sono pazienti che presentano patologie legate al sangue, come anemie, leucemie, emofilia o altre condizioni che influenzano la produzione, la funzionalità o la quantità di cellule del sangue. 

Quali sono le attenzioni che l’odontoiatra e l’igienista dentale devono adottare per trattarli? 

Lo abbiamo chiesto alla dott.ssa Letizia Galli, igienista dentale, al dott. Marco Tarozzi, odontoiatra, entrambi dell’Università degli Studi di Milano, Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche. ASST Santi Paolo e Carlo, S.C. Odontostomatologia II, Milano   

Dott. Tarozzi, chi è il paziente con disturbi ematologici?  

Il sangue adempie a quattro funzioni principali nel nostro corpo, ovvero il trasporto di sostanze, la difesa da agenti patogeni, la rimarginazione delle ferite e la distribuzione di calore. Le prime tre funzioni sono esercitate dalla componente corpuscolata del sangue e dalle proteine in esso contenute. Le cellule del sangue vengono prodotte dal midollo osseo, mentre le proteine vengono prodotte o dalle cellule ematiche stesse oppure dal fegato.

• Ematopoiesi ciclica, un tempo definita neutropenia ciclica: è una rara alterazione ciclica (tra i 15 e i 35 giorni) nella produzione delle cellule del sangue da parte delle cellule progenitrici che porta a vistose oscillazioni dei neutrofili, monociti, eosinofili, piastrine e conta dei reticolociti;
• Leucemie: neoplasia delle cellule ematopoietiche che portano alla produzione di leucociti maligni e alla distruzione del midollo osseo. Nel sangue periferico compaiono leucociti immaturi (blasti). Vengono classificate in base alla linea cellulare interessata (mieloide e linfoide) e in base al decorso (acuto o cronico);
• Linfomi: tumori maligni dei linfociti e dei loro precursori. Si manifestano nei tessuti linfatici secondari (linfonodi maggiormente). Differenziamo i Linfomi di Hodgkin (più comuni nei giovani) e i linfomi non Hodgkin (più comuni negli adulti).
• Amiloidosi: gruppo di disturbi caratterizzati dalla deposizione patologica di proteina fibrillare in vari tessuti. Classificata in base al tipo di proteina prodotta e se tale deposizione è sistemica o localizzata. Può essere primaria o secondaria a patologie neoplastiche (mieloma multiplo);
• Mieloma multiplo: discrasia maligna delle plasmacellule con conseguente iperproduzione delle catene leggere delle immunoglobuline;
• Anemia: per le forme da carenza di ferro, folati e vitamina B12 le manifestazioni orali possono precedere le altre manifestazioni;
• Trombocitopenia: una riduzione nel numero o nella funzione delle piastrine può essere causata da eccessiva distruzione, ridotta produzione da parte del tessuto linfoide o anche infezioni o reazioni a farmaci.  

Dott.Tarozzi, ci sono segnali specifici della patologia che si manifestano nel cavo orale? 

I disturbi ematologici possono causare manifestazioni orali aspecifiche e patognomoniche. I meccanismi attraverso cui tali manifestazioni si presentano possono includere l’infiltrazione diretta nei tessuti di cellule ematologiche patologiche, deposizione di proteine anomale, ulcerazioni delle mucose orali ed emopoiesi anormale.

• Ematopoiesi ciclica: la manifestazione orale più caratteristica è la stomatite aftosa ricorrente, seguita da ricorrenze di gengivite e/o parodontite;
• Leucemie: le manifestazioni orali sono più frequenti nelle forme acute, rispetto alle croniche, e nelle varianti mieloidi rispetto alle linfoidi. Le mucose orali possono apparire pallide per l’anemia, con presenza di petecchie a causa della trombocitopenia (soprattutto palato, lingua e labbra). Possono comparire profonde e dolorose ulcere al cavo orale dovute alla neutropenia oppure a infiltrazioni dirette di cellule maligne. Sono frequenti infezioni di origini batterica, virale o fungina come conseguenza dell’immunodepressione. Nei casi di una leucemia mieloide acuta può comparire un’iperplasia gengivale causata da infiltrazione leucemica dei tessuti gengivali;
• Linfomi: sono più frequenti le manifestazioni orali dei linfomi non Hodgkin, in particolare nel linfoma di Burkitt e nel Linfoma a cellule B associato a infezione da HIV;
• Amiloidosi: nel cavo orale è più frequente trovare manifestazioni di un’amiloidosi sistemica primaria. Le manifestazioni più comuni sono la macroglossia, edema, emorragie sottomucose, glossodinia, alterazioni del gusto e xerostomia (per deposizione nelle ghiandole salivari). L’amiloidosi localizzata al cavo orale è piuttosto rara;
• Mieloma Multiplo: nei casi di infiltrazione del midollo possono comparire sanguinamento gengivale o petecchie orali per la trombocitopenia. Possono presentarsi dei plasmocitomi extramidollari in sede gengivale o palatale che hanno la tendenza a ulcerarsi;·      Anemia: si accompagna a pallore delle mucose e delle labbra. Anche cheilite angolare e atrofia del dorso linguale possono essere un segno clinico di questa condizione. Nell’anemia megaloblastica (carenza da Vit B12) è frequente la stomatite aftosa ricorrente;
• Trombocitopenia: può comparire sanguinamento spontaneo o da traumi minori, come lo spazzolamento, nel caso di carenza di piastrine. Possono comparire petecchie o bolle a contenuto ematico sul palato molle e mucose geniene.   

Dott. Tarozzi, quali sono le criticità per i trattamenti odontoiatrici e quali procedure cliniche richiedono particolare attenzione? 

Il paziente con disturbi ematologici abbiamo visto che può avere anche molteplici disturbi causati da invasione di cellule tumorali nella compagine del tessuto emopoietico, causando pertanto alterazioni di più stipiti cellulari, con le conseguenti manifestazioni cliniche e le criticità nel trattare questi pazienti.Essendo il cavo orale intensamente popolato da batteri e funghi, qualunque esposizione del torrente circolatorio con tale ambiente in un paziente che si trova in stato di immunodepressione (per patologia o secondaria a chemioterapia citotossica) deve essere eseguita previa valutazione della conta cellulare del sangue periferico. In aggiunta valutare anche la conta piastrinica, essendo la trombocitopenia spesso associata ad altre discrasie della linea bianca delle cellule ematiche o anche secondaria ai farmaci utilizzati (chemioterapici citotossici).Pertanto, tutte le procedure che possono provocare sanguinamento sono da valutare attentamente. In caso di neutropenia severa (< 500 cell/mm3) associare sempre terapia antibiotica profilattica e post-procedura. Per piastrinopenie sotto i 30.000 cell/mm3 risulta altamente consigliata una trasfusione per aumentare il numero di piastrine. Per valori tra i 30-45.000 valutare con l’ematologo come procedere, tenendo in considerazione anche il tipo di intervento chirurgico e il sanguinamento atteso.   

Dott.ssa Galli quale è l’approccio corretto per trattare questi pazienti?

Attualmente non esiste un protocollo specifico per prevenire o curare le singole complicanze e manifestazioni orali date dalla chemioterapia, perché i fattori causali da valutare sono molteplici e diversi tra loro. Le linee guida del Ministero, pubblicate nel 2014, rappresentano però un aiuto evidence-based molto affidabile, che permette al clinico di definire il piano terapeutico più corretto rispetto al quadro clinico con cui ci si interfaccia. L’approccio preventivo deve sicuramente basarsi su procedure che possano interagire tra loro in modo veloce, efficace ed efficiente, evidenziando i benefici del lavoro di un’equipe multidisciplinare e una buona comunicazione tra i diversi professionisti sanitari che orbitano intorno alla cura di questi pazienti. Quado un paziente viene inserito, per esempio, in una lista d’attesa per un trapianto di cellule staminali o progenitori ematopoietici, risulta fondamentale eseguire un’adeguata valutazione clinica e radiografica odontostomatologica, con una cooperazione tra odontoiatra e igienista dentale. L’obiettivo di questa visita è proprio quello di verificare che non siano presenti problematiche dentali e a livello di mucose orali e tessuti peri-orali che richiedano un trattamento specifico prima dell’esecuzione del trapianto. Qualsiasi intervento odontoiatrico deve essere eseguito prima che il paziente venga sottoposto al trapianto. In questi casi, parlando di pazienti che richiedono una gestione complessa e di tipo multidisciplinare, riveste un ruolo molto importante una corretta gestione degli appuntamenti e una buona comunicazione in equipe che permettano di ridurre al minimo la quantità di appuntamenti, data la grande importanza che ricopre il “fattore tempo”. L’odontoiatra e l’igienista dentale devono inoltre rendere partecipe il paziente al programma di cura, fornendogli le più corrette e personalizzate istruzioni di igiene orale domiciliare, per mantenere una salute orale ottimale e rilasciare un parere positivo per la conseguente idoneità al trapianto.   

Dott. Tarozzi, dal punto di vista farmacologico quali sono le attenzioni da porre nell’eventuale prescrizione? 

Il paziente non in terapia oncologica richiede valutazioni circa eventuali terapie corticosteroidee, che essendo immunodepressive, possono peggiorare il quadro di discrasia pre-esistente.Per il paziente che invece sta effettuando chemioterapia vengono riportate nella tabella seguente le interazioni con il farmaco utilizzato e quelli che potrebbero essere prescritti in ambito odontoiatrico: 

Chemioterapico	Non chemioterapico	Effetto (correlazione)
Bendamustina	Aciclovir	Potenzia effetto tossico (bassa)
Bosutimib	Ketoconazolo, Fluconazolo, claritromicina, eritromicina, ciprofloxacina	Aumenta concentrazione del farmaco (alta)
Dasatinib	Ketoconazolo, eritromicina, claritromicina	Aumento concentrazioni farmaco (alta)
Imatimib	Antifungini azolici e macrolidi	Aumento concentrazione farmaco (bassa)
	paracetamolo	Effetto epatotossico (alta)
Methotrexate	Beta-lattamici, ciprofloxacina, FANS	Ridotta eliminazione renale farmaco (alta)
Nilotimib	antifungini azolici, claritromicina e eritromicina	Allungamento del tratto QT (bassa)
	Macrolidi	Effetto antiaritmico (alta)
Ponatinib	Macrolidi e antifungini azolici	Aumetno considerevole del farmaco (alta)

  

Dott.ssa Galli, dal punto di vista dell’igiene orale domiciliare ci sono consigli particolari da dare a questi pazienti?

 Le linee guida del Ministero (sulla promozione della salute orale, la prevenzione delle patologie orali, la terapia odontostomatologica nei pazienti adulti con malattia neoplastica), pubblicate nel 2014, sostengono come i protocolli di igiene orale, compresa l’educazione del paziente, dei familiari e di eventuali caregiver, rappresentino attualmente la pratica migliore, insieme a una valutazione costante del cavo orale, nella riduzione della gravità dei danni dati dalle terapie e nella limitazione delle infezioni opportunistiche a livello della mucosa orale e peri-orale.

Le indicazioni e gli appuntamenti relativi al mantenimento di una corretta igiene orale devono essere programmati:

• prima dell’inizio della terapia, per evitare il rischio di infezioni locali e/o sistemiche;
• durante la fase di trattamento con chemioterapia e/o radioterapia, per ridurre il rischio di sviluppare infezioni e gestire eventuali effetti collaterali;
• al termine della terapia, per gestire eventuali effetti collaterali, prevenire l’insorgenza di carie e mantenere un buon livello di igiene orale.

In questi pazienti il controllo dell’igiene orale è fondamentale, perché la presenza di infiammazione rappresenta un aggravante in una situazione che si può considerare di estrema fragilità. È fondamentale motivare il paziente nel mantenimento di uno stato di salute dei tessuti orali, dando indicazioni precise e personalizzate, in base alle esigenze di ognuno. La possibile presenza di mucositi, GvHD, disfagia rendono difficile il mantenimento di un buon livello di igiene orale. Le indicazioni relative all’igiene orale domiciliare vanno sicuramente personalizzate, ma (in assenza di effetti collaterali invalidanti) può essere in generale d’aiuto l’utilizzo di:

• spazzolini con setole morbide (soft o extra-soft) e presidi interdentali specifici (filo e scovolini);
• gel o collutori senza alcool e senza sodio laurilsolfato (SLS), con fluoro e, se necessario, con clorexidina;
• collutori, gel o spray lubrificanti, contenenti enzimi salivari, specifici per contrastare quadri di xerostomia;
• soluzioni in grado di formare un film protettivo muco-adesivo per proteggere la mucosa orale.

In letteratura sono presenti diversi studi, alcuni dei quali raccolti in una interessante revisione del 2022, che correlano l’utilizzo di prodotti naturali, come fonti di composti bioattivi con interesse farmacologico, nella prevenzione e nel trattamento della mucosite orale. Nonostante in questo campo siano stati fatti molti progressi negli ultimi anni, sono necessari ulteriori approfondimenti per permettere a queste formulazioni di raggiungere l’attuale mercato farmaceutico. 

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