09 Dicembre 2020

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Gentile direttore 

Raccolgo l’invito posto dal prof. Massimo Gaglaini nel suo ultimo Agorà del Lunedì 

Da tempo, con piena soddisfazione, utilizzo gli allineatori ortodontici in modo quasi esclusivo sui miei pazienti. Interpretare tale scelta alla luce della medicina delle evidenze non è casuale, ma matura dopo un percorso personale che si sviluppa sin dai primi anni della mia formazione.  

I primi fondamentali passi li ho vissuti presso la clinica Odontoiatrica dell’Ospedale San Paolo di Milano. Luogo basilare per la mia formazione, dove la medicina delle evidenze era percepita come giusto ed essenziale dogma. Nella biblioteca della clinica gli imponenti volumi dell’Index Medicus erano il simbolo di un percorso obbligato, erano l’emblema di un confine che rendeva lo studio della letteratura un doveroso passaggio prima di entrare nella zona clinica.  

In quegli anni ho subito compreso come David Sackett aveva definito la medicina delle evidenze (di cui era padre fondatore) come un’adeguata scelta clinica esito dell’analisi di una triade: evidenza scientifica, abilità del clinico e desiderio del paziente. Non solo quindi letteratura, ma anche operatore. Non solo letteratura, ma anche esigenze del paziente. Ogni procedura medica, seppur validata dalla letteratura, è dunque operatore dipendente e deve essere partecipata e condivisa con il paziente.  

Tale “triade delle evidenze” rimane ancora al centro di ogni mia riflessione.  

Nel merito, potrei quindi ritenere che in ambito ortodontico la medicina delle evidenze possa considerare come analoghi per efficacia gli apparecchi ortodontici fissi e gli allineatori, purché il clinico sia in grado di gestirli al meglio, con esperienza e considerando le aspettative del paziente.  

Nello stesso periodo lavoravo al fianco di mio padre Aurelio. Utilizzava dispositivi ortodontici funzionali nei pazienti in crescita, dispositivi che ancora oggi non trovano un riscontro positivo nella medicina delle evidenze. Per mio padre non esisteva una precisa linea guida, esisteva solo il complesso meccanismo di crescita cranio facciale nel quale si inserivano i dispostivi orali e gli esercizi di ginnastica facciale, al fine di rendere corretto un processo alterato. 

In quel processo si inseriva anche il clinico, che utilizzava la propria esperienza e competenza come strumento per proiettarsi all’interno del cavo orale. Si creava un rapporto unico ed esclusivo su ogni paziente, che riusciva a rendere straordinariamente efficace il trattamento ortodontico.  In quel momento ho imparato che ogni paziente ortodontico è esclusivo ed irripetibile, con manifestazioni cliniche differenti, desideri non sovrapponibili e, soprattutto, ho percepito l’importanza del clinico che determina la differenza. Non sono mai, infatti, riuscito a fare con “un Frankel” quello che faceva mio padre.   

Non limitandomi alle esperienze personali, potrei guardare alla letteratura nel confronto tra allineatori e ortodonzia fissa.  

Una recente meta-analisi (Spyridon N Papageorgiou, 2020) conclude che il trattamento ortodontico con allineatori è associato ad esiti di trattamento peggiori rispetto a quelli con apparecchi fissi, questi ultimi ritenuti dall’autore gold standard. Tale studio merita, come tutti, un approfondimento senza limitarsi alle conclusioni fornite nell’abstract. Lo studio parte da una prima selezione di oltre mille pubblicazioni, per poi selezionarne undici; tra queste ultime vi è anche una nostra ricerca che analizza la salute parodontale in pazienti con allineatori e dispositivi fissi. Il nostro studio, insieme ad altri, viene giustamente escluso riducendo ulteriormente il numero di ricerche utili. Viene, invece, inserita una ricerca pubblicata da Djeiu nel 2005, che analizza allineatori della prima ora, direi ad oggi ampiamente superati. In pratica gli studi considerati sono stati meno di 5 e tra questi un lavoro pubblicato 15 anni fa; tutto questo mi fa sorgere qualche dubbio sulla certezza delle conclusioni. Ad aumentare i dubbi, il fatto che un'altra meta-analisi, con gli stessi obiettivi della prima (Ke Y, 2019), conclude che allineatori ed apparecchi fissi sono entrambi efficaci. Quest’ultima considera otto lavori, di cui tre che non sono stati selezionati nella meta-analisi del 2020. Le perplessità emergono, ma non devono portare a critiche verso la letteratura, anzi devono stimolare a studiare ogni lavoro in modo approfondito per cogliere ogni tipo di dettaglio.  

La ricerca è fondamentale e la piramide delle evidenze un elemento ineludibile per le valutazioni delle scelte cliniche; oltre allo studio delle evidenze, il dibattito ed il confronto delle esperienze sono essenziali per portare i clinici a giuste scelte per il bene del paziente.   

Per ultimo, non entro nelle motivazioni cliniche per le quali ad oggi preferisco gli allineatori rispetto all’ortodonzia fissa, guardo però alle numerose realtà commerciali che stanno investendo nella produzione di allineatori. Tale scelta ritengo maturi dalla preferenza che sempre più clinici ortodontisti stanno effettuando, apprezzando in larga misura gli allineatori nella pratica clinica rispetto alla ortodonzia fissa.   

Il trattamento ortodontico non è dunque la semplice somministrazione di una molecola farmacologica, non è facile collocare il paziente ortodontico in una rigorosa ricerca scientifica, perché inserito in un complesso occlusale e funzionale, soggettivo ed articolato. In aggiunta, gli strumenti ortodontici sono in costante evoluzione e cambiamento, accompagnati dal poderoso sviluppo digitale. Non credo sarà mai possibile ricevere dalla medicina delle evidenze risposte certe ed inequivocabili su di un generico sistema ortodontico rispetto ad un altro, a meno che non si scelgano specifiche situazioni occlusali, si definiscano in modo preciso gli strumenti e vegano calibrati un modo rigoroso gli operatori. 

Rimarremo dunque in un’incertezza che consentirà infiniti dibattiti. 

Tutta questa incertezza però è facilmente colmabile dalla professionalità di ogni ortodontista che può ricercare nella valutazione della soddisfazione del paziente un parametro utile per comprendere se quello che sta facendo sia corretto o meno; penso anche con la benedizione di David Sackett! 

Prof. Luca Levrini 

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