16 Giugno 2008

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La società scientifica ha riscontrato come l’uso di una determinata classe di farmaci, i bifosfonati, possa provocare l’insorgenza di un quadro di necrosi delle ossa del distretto maxillo-mandibolare.
Tale patologia è stata identificata con l’acronimo inglese BRONJ, tradotto in italiano con osteonecrosi dei mascellari correlata all’uso di bifosfonati.
La risposta offerta dall’ambiente odontoiatrico è stata, e lo è tuttora, confusionaria: un alternarsi di atteggiamenti di eccessiva apprensione o indifferenza, sintomo di una errata comprensione del problema, non hanno fatto che aumentare la confusione e l’incertezza riguardo il corretto inquadramento diagnostico e soprattutto terapeutico di tale affezione.
L’Istituto stomatologico italiano di Milano si è sempre distinto nello studio delle complicanze odontoiatriche dell’uso di bifosfonati. Il suo reparto di chirurgia maxillo-facciale novera tra le attività cliniche in cui è impegnato lo studio clinico, epidemiologico e terapeutico dell’osteonecrosi relata all’uso dei bifosfonati, sia nell’aspetto più strettamente correlato alla propria attività, ovvero quello chirurgico sia in quello internistico, altrettanto importante.
Il medico responsabile del servizio di medicina interna, la dottoressa Carolina Sannino, e il chirurgo Raffaele Sacco, hanno risposto ad alcune domande, rispettivamente in merito a questioni di tipo internistico e a problematiche chirurgiche.

Dottoressa Sannino, ci può spiegare che cosa sono i bifosfonati e quali sono le loro indicazioni terapeutiche?
I bifosfonati sono potenti farmaci, il cui principale ma non unico bersaglio d’azione è rappresentato dagli osteoclasti. Questi farmaci sono in grado di determinare una sorta di congelamento del metabolismo osseo, finalizzato all’arresto della perdita ossea in tutte le patologie dove prevale il riassorbimento rispetto alla neoapposizione ossea.
La somministrazione in patologie oncoematologiche permette la prevenzione delle complicanze legate alla progressione scheletrica neoplastica, migliorando la qualità di vita dei pazienti tumorali. Applicati nelle patologie del metabolismo osseo caratterizzate da marcata perdita della massa ossea, come nell’osteoporosi, nel morbo di Paget e nell’osteogenesi imperfetta prevengono il rischio di fratture vertebrali e femorali su base porotica.
Quali pazienti sono a rischio di malattia?
Il rischio è correlato fondamentalmente con la modalità e al periodo d’assunzione del farmaco. L’incidenza è maggiore in coloro che sono stati sottoposti a terapie parenterali a dose massicce, come i pazienti neoplastici che assumono il farmaco per almeno 20 mesi. Non è del tutto trascurabile il rischio d’insorgenza di BRONJ anche dopo terapia con bifosfonati per via orale, come nei pazienti affetti da osteoporosi, in terapia per almeno tre anni.
Sono fattori favorenti tutte le patologie che alterano il trofismo osseo e la capacità di risposta alle infezioni. È maggiormente colpito il sesso femminile e la fascia d’età tra i 60 e 70 anni. L’uso prolungato di cortisonici e le parodontopatie sono altri fattori aggravanti il rischio.

Dottor Sacco, come si manifesta clinicamente la malattia?
L’osteonecrosi della mandibola viene definita come un’area di osso esposto nel mascellare o nella mandibola che persiste per più di 6 settimane, associato o meno a dolore ed edema dei tessuti molli; osso necrotico non guarito, per più di un mese, di solito, ma non necessariamente, dopo un intervento odontoiatrico.
Nelle fasi iniziali dell’osteonecrosi pazienti possono risultare asintomatici, se l’osteonecrosiprogredisce, la superficie ossea collassa e l’area si può estendere ulteriormente evolvendo anche in fratture patologiche della mandibola.
Perché questa patologia colpisce il distretto maxillomandibolare?
Sono le uniche ossa del corpo umano costantemente esposte agli agenti esterni tramite i denti. Inoltre la mandibola e la mascella sono continuamente soggette al rischio di ripetuti microtraumi, come il masticare e l’inghiottire, e di lesioni da procedure dentali anche semplici, come il lavaggio dei denti.
Come ci si deve comportare in ambito di prevenzione e terapia? 
Dovrebbe essere effettuato uno screening della bocca e valutata la presenza di fattori di rischio locali o sistemici nei pazienti con osteoporosi. I pazienti dovrebbero essere informati sulla modalità migliore per curare l’igiene orale. Le terapie endodontiche e conservative dovrebbero essere preferite agli interventi odontoiatrici invasivi, come le estrazioni dentarie, le procedure parodontali invasive, l’inserimento di impianti dentali.
Se si ha il sospetto di un’infezione locale, o se questa è stata confermatada un esame colturale, è necessario iniziare una terapia antibiotica sistemica. La lunga biodisponibilità e l’uptake sistemico sembrano rendere superflua l’interruzione dei bifosfonati una volta che il paziente abbia manifestato l’effetto collaterale.
Che cosa si deve fare in presenza di un paziente con osteonecrosi?
Sarebbe opportuno un pronto consulto presso un adeguato centro di riferimento (patologia e medicina orale, chirurgia orale, chirurgia maxillofacciale) e contattare contestualmente il Centro o il medico prescrittore del bifosfonato.
Quali sono le considerazioni ricavate dalla vostra esperienza?
Anzitutto la sola antibiotico-terapia sembra avere risultati analoghi alla terapia chirurgica, inibendo la sovra infezione batterica dell’area necrotica e interrompendo la progressione della lesione. La chirurgia aggressiva non determina, apparentemente, risultati migliori, perché l’intero osso è affetto dai bisfosfonati e non è possibile individuare margini liberi. I pazienti dovranno convivere con la situazione di esposizione ossea, purché l’osso non sia dolente e si mantenga sufficientemente solido e resistente da permettere la funzione masticatoria. Infine, risultati chirurgici soddisfacenti si sono avuti con piccole toilette ossee e antibiotico-terapia.

GdO 2008; 8

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