22 Ottobre 2018

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A quasi dieci anni dalla legge Sacconi che tentò di rilanciare il secondo pilastro della sanità, sono ancora molte le questioni aperte sui Fondi Integrativi, a cominciare dalle regole ed i controlli. “Chi vigila su un settore da 6 miliardi di rimborsi l’anno?”, si chiede Plus24, inserto de Il Sole 24 Ore di sabato 20 ottobre. Un settore che coinvolge 14 milioni di iscritti e 323 soggetti giuridici, ed è “ormai una realtà ma a differenza del secondo pilastro previdenziale dei fondi pensione, che negli anni è stato regolamentato, in questo campo esistono poche regole”, fanno notare da viale Monte Rosa. 

E proprio in tema di regole e garanzie del servizio, su Plus24 viene dato ampio risalto alla vicenda “odontoiatrica” di MètaSalute, il fondo dei metalmeccanici al quale sono iscritti tutti i lavoratori ed i loro familiari che ne fanno richiesta. Per i lavoratori è l’azienda che paga la quota assicurativa (156 euro indica Plus24) a Rbm assicurazione Salute, il gestore del servizio, che per erogare le prestazioni sanitarie previste utilizza il network Previmedical.  Ed è proprio su questo fronte che nei mesi scorsi i dentisti convenzionati hanno denunciato ritardi nei pagamenti, ma anche nell’autorizzazione all’esecuzione delle cure con disservizi verso i pazienti che si sono visti ritardare l’inizio delle cure anche di mesi. 

La questione MètaSalute 

Da gennaio i pazienti aderenti a MètaSalute hanno visto modificati i termini di copertura, lo scorso anno avevano un massimale di 550 euro, da quest’anno il massimale si è ampliato arrivando ad una copertura illimitata per lavori di conservativa, parodontologia e protesi e a importanti coperture anche per le cure implantari.

Le prestazioni “convenzionate” vengono pagate al dentista direttamente dal Rbm secondo tariffario e regole indicate dalla convenzione. “I problemi sono nati quasi da subito”, racconta ad Odontoiatria33 un dentista del Nord Italia convenzionato da anni che chiede di restare anonimo per non rischiare di perdere la convenzione, “la convenzione rappresenta circa il 20% del mio giro d’affari”, ci dice. “Dopo l’ampliamento della copertura –racconta- Rbm ha approvato pratiche senza grossi problemi solo per i primi 15 giorni di gennaio, poi come mi hanno confermato anche molti altri colleghi, inviavamo le richieste di approvazione della terapia ma queste non ricevevano mai risposta, e questo è continuato fino a fine marzo. Con i pazienti che non potevano cominciare le cure”.

“A fine marzo –continua-  arriva da Rbm una circolare in cui veniamo informati che tutte le richieste dei piani di cura inviate nei primi 3 mesi dell’anno erano state annullate chiedendoci di ripresentare domanda (per un piano di trattamento con più cure magari veniva approvata la prima ma annullate le altre redendo di fatto impossibile effettuare la cura). Per esempio la procedura, ci spiega, “indica che per una corona dobbiamo chiedere un’autorizzazione per la devitalizzazione, una per il perno, una per il provvisorio ed una per la corona, magari su quattro richieste tre autorizzazioni arrivano in tempo mentre per la quarta devi sollecitare più volte altrimenti non puoi cominciare”. Inoltre la nuova procedura prevista coinvolge anche il paziente che a sua volta deve inviare, per ogni singola prestazione, la richiesta allegando la prescrizione medica con diagnosi. “Nel primo mese era attivo solo un contatto telefonico che era assolutamente irraggiungibile, poi è stata attivata un’App decisamente più efficace anche se di difficile approccio per i pazienti meno tecnologici”.

Odontoiatra convenzionato che fa notare come, nonostante l’App, nel 60% dei casi le autorizzazioni non arrivano entro il giorno concordato per l’appuntamento o arrivano a ridosso dell’appuntamento stesso, obbligando lo studio a riprogrammarlo. 

Sul fronte pagamenti delle prestazioni effettuate, il nostro interlocutore, ma anche altri convenzionati che si lamentano su chat e pagine Facebook dedicate, segnalano che da aprile sono stati effettuati pagamenti delle poche cure fatturate nei primi mesi (quelle autorizzate nei primi 15 giorni). Alla scadenza di agosto, secondo accordi della convenzione, è stato saldato circa il 20% delle fatture in scadenza. I ritardi massimi sono stati di 60 giorni (dal primo agosto ai primi di ottobre) perché, a fattura scaduta, sono arrivate “una marea” di richieste di integrazioni alle domande presentate, per esempio chiedendo foto, radiografie ed altro materiale sulle prestazioni che lo studio convenzionato ha già eseguito e fatturato. Poi una volta inviate le informazioni richieste i pagamenti sono arrivati ancora dopo altri 15 -20 giorni, dopo aver sollecitato telefonicamente, per mail e poi con una Pec con richiesta di pagamento. Attraverso un’inchiesta, Odontoiatria33 ha cercato di informare sulle problematiche riportando documenti e l’opinione dei dentisti convenzionati, non essendo riusciti a contattare Previmedical.  

La versione Previmedical 

Diversa invece la visione di Rbm sulle cause del disservizio, rispetto al racconto dei dentisti. “Le convenzioni sono stipulate da Previmedical con i singoli odontoiatri e qualsiasi problematica relativa al funzionamento del contratto di convenzionamento riguarda esclusivamente i firmatari del contratto stesso”, dice Rbm a Plus24. “In primo luogo – continua l’articolo –, le criticità segnalate, non hanno nulla a che fare con presunte inadempienze da parte di Previmedical, ma sono nella quasi totalità dei casi riconducibili a pratiche prive di giustificativi adeguati o relativi a prestazioni non autorizzate preventivamente da Previmedical – così come invece richiedono gli accordi di convenzione – ; per tali motivi, e non altri, la società – in applicazione di quanto previsto sempre negli accordi di convenzione - si è trovata costretta a sospendere i relativi pagamenti di tali pratiche. In secondo luogo, bisogna anche considerare che tali casistiche non si estendono in modo omogeneo a tutte le strutture o a tutti gli studi odontoiatrici aderenti al Network Previmedical. Le casistiche segnalate, infatti, sono nella quasi totalità dei casi riconducibili a studi odontoiatrici di nuova affiliazione che, se, da un lato hanno garantito una maggiore capillarità in termini di fruibilità del regime di assistenza diretta, dall’altro, hanno altresì indotto in questa prima fase maggiore complessità gestionale. Da ultimo, comunque, riteniamo opportuno dimensionare correttamente il fenomeno”. 

Nella versione data ai dentisti convenzionati, invece, Previmedical aveva giustificato i problemi con le “recenti innovazioni procedurali, volte a migliorare sensibilmente l’operatività del nostro rapporto di partnership, ma che fisiologicamente comportano un periodo di assestamento iniziale che possono determinare qualche transitorio effetto collaterale, quale quello verificatosi”.   

Per dimostrare come la situazione “pagamenti” stia andando verso soluzione, la compagnia fornisce al Sole questi dati.

“Dall’inizio dell’anno la compagnia afferma di avere già pagatooltre 41,176 milioni di euro agli studi odontoiatrici convenzionati; le pratiche sospese valgono complessivamente 6,312 milioni di euro e le pratiche liquidate (accolte ma ancora da pagare) 1,575 milioni di euro. Nell’ottica del singolo studio le evidenze appena documentate mostrano come l’entità del sospeso medio per studio risulti pari a 1.442,93 euro, l’ammontare dello scaduto medio sia pari a 360,07 euro, a fronte di un pagato medio che si attesta a 9.411,71 euro”.

“Riteniamo –dicono da Rbm a Plus24- si tratti di numeri che dimostrino inequivocabilmente le opportunità che le compagnie ed i fondi sanitari possono garantire ai dentisti, come del resto testimoniato dall’assenza ad oggi di recessi o cancellazioni dal nostro network”. 

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