Ipoclorito di sodio oltre apice. Una revisione francese ne ha analizzato segni, sintomi e rimedi

di Lara Figini

L'ipoclorito di sodio (NaOCl), a causa delle sue eccellenti proprietà antimicrobiche e la sua capacità di dissolvere il tessuto organico è considerato il miglior irrigante nelle terapie canalari e finora nessuna altra soluzione ha dimostrato parimenti efficacia da poter essere considerata una valida alternativa al NaOCl.

Tuttavia l'ipoclorito di sodio ha lo svantaggio di possedere una certa attività citotossica e qualora raggiungesse per errore i tessuti periapicali estrudendo potrebbe creare infiammazioni acute e complicazioni non trascurabili . Al contatto con i tessuti vitali, l'NaOCl ossida rapidamente i tessuti circostanti portando a una rapida emolisi e generando ulcerazioni, inibisce la migrazione dei neutrofili, e porta alla distruzione delle cellule endoteliali e dei fibroblasti. L'estrusione di seppur piccole quantità di ipoclorito oltre apice è un incidente che si verifica raramente ma può mettere in difficoltà paziente e odontoiatra. Numerosi studi ne parlano in letteratura ma solo una revisione ne ha raccolto e analizzato tutti i dati sulla sua frequenza di insorgenza, sui sintomi generati e sulla gestione di questa complicanza. In questa revisione pubblicata sul Journal of Endodontics di gennaio 2017 gli autori hanno condotto una ricerca, mediante una search strategy, attraverso i maggiori motori di ricerca tra cui PubMed database dal 1950 ad oggi, ed una ricerca manuale delle maggiori riviste del settore, ed hanno individuato 40 articoli pertinenti, riguardanti l'estrusione oltre apice di ipoclorito, e 52 case report. I risultati ottenuti dagli autori sono cumulabili in quattro categorie :

• informazioni cliniche e generali,
  
• segni e sintomi clinici derivanti dall' estrusione di NaOCl,
  
• gestione dell' estrusione di NaOCl,
  
• guarigione e prognosi.
  

Risultati:

Informazioni cliniche e generali

L'estrusione di NaOCl è stato segnalato principalmente nel sesso femminile (44/52) e nei denti mascellari (41/52). Nonostante la mancanza di prove scientifiche, sembra che la diminuzione della densità ossea nelle donne rispetto agli uomini e la sottigliezza dell' osso corticale che circonda le radici vestibolari dei denti mascellari potrebbero essere fattori che contribuiscono alla diffusione di NaOCl nei tessuti molli circostanti. La tossicità dell' NaOCl è causata principalmente dalla sua composizione chimica, ma altri fattori come la concentrazione, il volume e la pressione di  estrusione potrebbero aggravare le conseguenze della sua estrusione oltre apice. Purtroppo, la concentrazione di NaOCl è stata riportata in solo metà dei casi (30/52) e variava da 1% al 5,25%. Alcuni studi (10/52) hanno fornito informazioni sul metodo di irrigazione, forma e diametro dell'ago, e la capacità della siringa, che svolgono un significativo ruolo nella forza del flusso irrigante.

Fattori come apici aperti, iatrogeni o anatomici; perforazioni; lavaggi eseguiti con ago incastrato tra le pareti canalari possono facilitare l'estrusione NaOCl.

Segni e sintomi clinici derivanti dall' estrusione di NaOCl

La descrizione dei sintomi dopo l' estrusione di NaOCl è stata mostrata essere acuta e ad insorgenza improvvisa , con dolore molto intenso e abbondante emorragia attraverso il canale radicolare . Il gonfiore si è verificato in quasi tutti i casi (49/52) intra ed extraorale ben oltre il sito del dente interessato, apparso in pochi minuti fino a qualche ora dopo l'incidente di estrusione.

Qualora fosse stato coinvolto il ​​seno mascellare, si è verificato un quadro clinico differente e piuttosto che dolore acuto, i primi segnali sono stati fuoriuscita dell' irrigante dalle narici associato a sapore di NaOCl avvertito dal paziente in gola. Di solito era presente una sensazione di bruciore nel seno mascellare piuttosto che un forte dolore, con poco o nessun sanguinamento canalare e nessuna evidenza di immediato gonfiore. L'estrusione di NaOCl all'interno del seno mascellare potrebbe anche portare ad epistassi e alla congestione del seno.

Nelle ore e giorni successivi all'estrusione a causa dell'emolisi, responsabile di profuse emorragie interstiziali, si sono verificati immediati o secondari ematomi facciali (30/52).E' stata riportata inoltre necrosi ossea e mucosale come risultato dell' ustione chimica causata da NaOCl (15/52), a volte accompagnata da una secrezione purulenta . Si sono inoltre verificati tre casi di infezione secondaria apicale con secrezione purulenta .

Difetti sensoriali neurologici e / o motorie dopo l'estrusione di ipoclorito si sono verificati in 17 dei 52 pazienti a causa dell'alta tossicità dell'ipoclorito nei confronti dei tessuti vitali tra cui i nervi, con anestesia e / o parestesia residua a carico del nervo trigemino. Sono stati anche descritti casi di danni ai nervi facciali con paralisi della muscolatura mimica. Il trisma è stato segnalato frequentemente associato a estrusione di NaOCl nei denti mascellari (5 /7 casi). Si sono verificati anche enfisemi con crepitio . Nei casi di estrusione a carico di denti incisivi superiori e canini si sono verificati anche sintomi oftalmici, tra cui dolore oculare, offuscamento della vista, diplopia, e chiazze corneali .

In 2 pazienti si è verificata ostruzione delle vie aeree con pericolo di vita del paziente causato dal massiccio gonfiore nel sottomentoniero e negli spazi sublinguali con elevazione del pavimento della bocca. Questi casi hanno richiesto un ricovero ospedaliero.

Gestione dell' estrusione di NaOCl

Per il controllo del dolore acuto nella maggior parte degli studi sono stati prescritti ai pazienti farmaci contenenti paracetamolo (ad esempio, acetaminofene) a volte combinati con codeina.

L'associazione tra paracetamolo e FANS (paracetamolo + ibuprofene) è stato dimostrato essere molto efficace nel controllo del dolore in queste evenienze . I FANS devono essere prescritti in un dosaggio analgesico (cioè, non più di 1200 mg al giorno per un massimo di 5 giorni). Gli antibiotici sono stati quasi sempre prescritti per gestire il gonfiore (45/52); la penicillina è il farmaco di prima scelta ove non ci fosse storia di allergia, ma è stato a volte prescritta in combinazione con l'acido clavulanico (25/52) o coi macrolidi (4/52). Gli steroidi sono stati prescritti in molti casi (28/52) e talvolta anche gli antistaminici per limitare l'estensione dell' edema.

Guarigione e prognosi

Generalmente ci sono volute un paio di settimane per risolvere o diminuire significativamente dolore, edema, ematoma, e necrosi tissutale. Tuttavia, il dolore e il gonfiore si è visto possono durare fino a 30 giorni e anche oltre. In un caso il gonfiore è perdurato fino a 4 mesi. La guarigione della mucosa potrebbe richiedere fino a 60 giorni . In alcuni casi si è verificato un esito cicatriziale deturpante. In 7 casi si è provveduto all'estrazione del dente in questione. Dei 17 casi che hanno descritto danni nervosi iniziali, 8 pazienti hanno presentato sensibilità alterata e / o compromissione motoria pari o oltre 1 anno di follow-up.

A cura di: Lara Figini, Coordinatore Scientifico Odontoaitria33

Per approfondire:
Sodium Hypochlorite Accident:A Systematic Review Maud Guivarc'h, Ugo Ordioni, Hany Mohamed Aly Ahmed, PhD,§ Stephen Cohen, Jean-Hugues Catherine, and Frederic Bukiet JOE — Volume 43, Number 1, January 2017