18 Febbraio 2019

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Da alcuni anni le tecnologie digitali hanno assunto particolare importanza nelle fasi diagnostiche e terapeutiche del paziente parzialmente o totalmente edentulo.

In questo ambito anche il piano di trattamento e la fase costruttiva di protesi overdenture a sostegno implantare hanno beneficiato delle innovazioni digitali, con lo scopo di ridurre il numero delle sedute terapeutiche ed i relativi costi produttivi, migliorando la predicibilità della terapia. 

Nella clinica protesica, l’approccio digitale, ha permesso una migliore comunicazione con il paziente ed in generale con tutto il gruppo di lavoro che parteciperà, direttamente e/o indirettamente, alla fase terapeutica. In ambito odontotecnico “l’innovazione digitale” ha facilitato le fasi costruttive rendendo più semplice l’ottenimento di un manufatto con caratteristiche funzionali ed estetiche di elevato livello qualitativo. 

Tuttavia non sempre è facile integrare tra loro i differenti flussi digitali: per questo lo scopo del presente articolo è descrivere come questi flussi digitali vengono applicati, attraverso l’esposizione di un caso clinico complesso che prevede la costruzione di una protesi rimovibile a sostegno implantare, ritenuta da una barra con attacchi.

Presentazione del caso clinico

La paziente R.C. di 65 anni si presenta alla nostra osservazione lamentando dolore all’arcata superiore dove è presente una protesi combinata sostenuta da denti compromessi parodontalmente.

Inoltre, richiede un miglioramento dell’estetica del sorriso e del volto, dichiarandosi insoddisfatta del colore e della visibilità dei denti che, anche nella mimica facciale più accentuata, sono poco evidenti e con piani inclinati innaturali (fig. 1).

Fig. 1

Al termine della visita si procede con le fotografie del volto e quelle intraorali, ausilio fondamentale per completare il piano di trattamento, secondo una tecnica codificata per il software Digital Smile System (DSS). È importante eseguire le fotografie del viso mantenendo il paziente in una posizione stabile e ripetibile nel tempo, cercando di non variare il rapporto di ingrandimento tra i vari scatti.

Il paziente indossa degli occhiali dedicati per la calibrazione del software di previsualizzazione digitale (DSS). Le foto del volto del paziente si eseguono anche con i valli in cera inseriti nel cavo orale, con la tecnica fotografica descritta in precedenza (fig. 2).

Fig. 2

La pre-visualizzazione digitale con il programma DSS consiste nell’eseguire un montaggio virtuale vero e proprio con denti del commercio presenti nella banca dati del software.

La banca dati è costituita da denti superiori e inferiori di varie forme e dimensioni. I denti anteriori e posteriori sono posizionati impiegando i valli di cera, adeguatamente adattati nel cavo orale in precedenza, come guida di montaggio (fig. 3).

Fig. 3

Al completamento del montaggio virtuale, è possibile mostrare al paziente l’ipotetica estetica finale del sorriso, in modo che possa partecipare al progetto terapeutico in collaborazione con tutto il team odontoiatrico (fig. 4).

Fig. 4

Ottenuto il montaggio virtuale completo, avvallato dal paziente, si procede al trasferimento del file - contenente l’anagrafica del paziente, gli allineamenti fotografici, le librerie scelte e il processo di lavoro - al laboratorio odontotecnico dove sarà inserito in un software 3D (DSS Cad, Varese, Italia) per la trasformazione del montaggio virtuale 2D in un montaggio 3D (fig. 5).

Fig. 5

Attraverso l’utilizzo del software 3D DSS Cad, l’odontotecnico può trasformare il montaggio denti 2D in un vero e proprio montaggio 3D. I denti impiegati nella banca dati 3D hanno le dimensioni corrispondenti ai denti del commercio impiegati nel montaggio virtuale DSS 2D (fig. 6).

Fig. 6

Al termine di questa fase di lavoro al Cad è possibile produrre una simulazione delle future protesi del tutto corrispondenti al progetto fatto con DSS ed elaborato tridimensionalmente con ExoCad.

Nello specifico, al clinico viene fornito un prototipo del montaggio virtuale attraverso una stampa 3D, corrispondente a quanto elaborato nella fase Cad. Il prototipo è provato nel cavo orale verificando l’adattamento intraorale, il rapporto mandibolo cranico, l’estetica del sorriso e del volto (fig. 7).

Fig. 7

Sono rilevate le impronte definitive impiegando uno scanner ottico. L’odontotecnico, grazie ai dati digitali disponibili, potrà sovrapporre l’impronta e il conseguente modello virtuale al volume protesico finale.

Questo permetterà una corretta progettazione della barra ritentiva sotto tutti gli aspetti, in particolare la dimensione della stessa e la posizione degli attacchi ritentivi (fig. 8).

Fig. 8

Le immagini delle scansioni e del montaggio denti e della posizione degli impianti cominciano a essere verificate e analizzate con tutti questi dati; si comincerà quindi a progettare la sovrastruttura più adeguata al tipo di protesi e alle esigenze della paziente (fig. 9).

Fig. 9

Dopo avere eseguito tutte le scansioni e avere ricercati l'asse d'inserzione e il piano ideale, calcolando gli spazi a disposizione, si inizia a progettare la struttura valutando il numero e la posizione degli impianti (fig. 10).

Fig. 10

Successivamente si disegna la struttura e si cominciano a posizionare i sistemi ritentivi. Per la scelta e la posizione si deve valutare il tipo di ritenzione e la resilienza che si dovrà dare alla protesi calcolando molti fattori, come la lunghezza della struttura, il numero degli impianti e degli elementi dentali, la resilienza dei tessuti, l'arcata antagonista, il piano occlusale e tanti altri, non per ultima le capacità manuali della paziente. In queste immagini si verificano anche i volumi a disposizione rispetto ai sistemi ritentivi montati e la posizione dei denti (figg. 11, 12).

Fig. 11

Fig. 12

La struttura è stata eseguita dal centro di produzione in cromo cobalto fresato dopo l'invio del file del progetto. Dopo essere stata provata sul modello, rifinita e aver eseguito una prima lucidatura è stata spedita allo studio per la prova sul paziente.

Dopo la conferma della sua precisione sono stati avvitati i sistemi ritentivi; su questa struttura sono stati predisposti 2 attacchi anche nelle zone distali per poter meglio gestire la resilienza della protesi. Con questo tipo di struttura e di attacco si potranno personalizzare al meglio ritenzione e resilienza anche nel tempo (fig. 13).

Fig. 13

La struttura finita e con gli attacchi montati, la posizione e il numero degli attacchi, permetterà alla stessa di non avere dei bracci di leva negativi e una buona stabilità senza creare zone di carico eccessivo.

La lucidatura finale è stata eseguita con molta cura, fondamentale per non avere ritenzione di placche nelle zone vicine ai tessuti (fig. 14).

Fig. 14

La prova della struttura sul modello di lavoro è molto importante anche per controllare bene le zone per l'igiene domiciliare del paziente, creando gli spazi ideali per il passaggio di scovolini e fili; pertanto, è necessario avere una buona impronta con ben evidenti tutte le zone dei tessuti molli (fig. 15).

Fig. 15

Con la replica eseguita con la stampante 3D del montaggio denti si può verificare oggettivamente la correttezza di quanto progettato virtualmente e lo spazio a disposizione per sovrastruttura e denti (figg. 16, 17).

Fig. 16

Fig. 17

Con il contributo non condizionante di Rhein83.                                                                           

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