25 Novembre 2008

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L’approccio che la medicina, almeno quella occidentale, ha adottato per cercare di combattere il dolore è essenzialmente di tipo farmacologico.
I successi sono stati spettacolari in molti campi, basti citare i vari tipi di anestetici che rendono oggi indolori i più invasivi interventi chirurgici. Anche la sofferenza legata a molti trattamenti terapeutici nel campo della salute orale è stata ampiamente ridotta. Permane tuttavia una percentuale di pazienti che affrontano con ansia le sedute negli studi dentistici o che addirittura le rifuggono, con gravi danni per la propria salute: studi mostrano incidenze variabili dal quattro al venti per cento della popolazione, piuttosto indipendenti dal contesto sociale e culturale, dall’etnia di provenienza e ben poco influenzate dai progressi ottenuti dalla medicina. Ritorniamo dunque a parlare di aspetti psicologici connessi alla percezione del dolore, lo facciamo con l’aiuto della dottoressa Catherine Bushnell, professoressa di anestesia e odontoiatria alla McGill University di Montreal che, con la collaborazione dei colleghi Marco L. Loggia, Petra Schweinhardt e Chantal Villemure, ha approfondito l’analisi dei numerosi fattori collegati a un fenomeno molto significativo sia a livello sociale sia nel quotidiano incontro tra odontoiatri e pazienti.
I ricercatori hanno sintetizzato gli elementi emersi dai loro studi in un lavoro pubblicato sulle colonne del Journal of the Canadian Dental Association lo scorso settembre.
Empatia
Partiamo da un esperimento per certi versi commovente che, essendo stato condotto su animali, ha già in sé un elemento di ‘oggettivazione’ che è uno dei requisiti essenziali ma non sempre scontati in qualunque ricerca che prenda in esame aspetti di natura psicologica. Il dottor Dale J. Langford, anch’egli in forze alla McGill University, presso il Dipartimento di psicologia e nel Centro per la ricerca sul dolore, ha riportato un aumento della sensibilità a stimoli dolorosi nei topi esposti alla sofferenza di altri topi, ma solo se gli animali erano già stati in contatto tra di loro, insomma se già si conoscevano. Avendo escluso cause legate a forme di imitazione, gli autori parlano di empatia o almeno di una sua forma primordiale. E lo stesso fenomeno è stato riscontrato – probabilmente con minore stupore – in  altre ricerche che si sono focalizzate sul comportamento degli esseri umani. In questo caso sono stati utilizzati degli strumenti audiovisivi, dei filmati che inducevano stati di maggiore o minore empatia in gruppi di volontari. Il risultato è stato lo stesso: un più elevato grado di coinvolgimento empatico ha prodotto una reazione al dolore più intensa e spiacevole. Un altro modo per facilitare un’analisi più ‘oggettiva’ di questo tipo di riscontri è a disposizione dei ricercatori solo da pochi anni: l’osservazione, tramite strumenti sofisticati di imaging, delle reazioni prodotte in certe aree cerebrali a fronte di stimoli esterni. La risonanza magnetica funzionale e la tomografia a emissione di positroni forniscono entrambe ai ricercatori la possibilità di rilevare segnali che indicano, sia pur indirettamente, modificazioni nell’attività neurale: come nel caso della variazione dell’entità di flusso sanguigno in specifiche aree cerebrali. Di queste tecnologie si è servito il gruppo di ricercatori coordinato dalla dottoressa Bushnell, producendo immagini di grande suggestione che fanno luce su alcuni tra i più intimi e sconosciuti meccanismi della fisiologia umana.
Placebo
Si potrebbe obiettare che si tratta soltanto di suggestione e magari tirare in ballo l’effetto placebo: l’obiezione sarebbe corretta, ma le immagini cerebrali mostrano che il placebo è ‘reale’. Si è osservato che trattamenti placebo somministrati allo scopo di alleviare le percezioni di sofferenza sono effettivamente associati a una diminuzione dell’attività cerebrale in aree coinvolte con l’elaborazione degli stimoli dolorosi, come quella del talamo o della corteccia insulare. Del resto, il primo tra gli studi condotti sull’argomento risale a trent’anni fa, quando il dottor Levine aveva evidenziato il ruolo degli oppioidi endogeni sull’anestesia indotta da sostanze placebo somministrate dopo operazioni di chirurgia odontoiatrica. Oggi abbiamo a disposizione strumenti molto più evoluti per monitorare l’attività cerebrale e l’importanza di ricerche come quella della dottoressa Bushnell e dei suoi collaboratori sta nella documentazione del collegamento tra fattori psicologici con modifiche misurabili e fotografabili di parametri fisiologici. Ne esce rafforzato il ruolo del paziente nell’imparare a tenere questi fattori sotto controllo e quello del medico nel creare un ambiente che favorisca la riduzione dell’ansia e la distrazione dalle esperienze che possono generare dolore.
Informazione
Un effetto controverso sullo stato psichico del paziente è dato dalla conoscenza dettagliata di ciò che gli procura dolore. In alcuni casi, una comunicazione pacata da parte dell’odontoiatra delle procedure che si appresta a compiere unitamente a una descrizione delle sensazioni che il paziente potrà provare ha la capacità di favorire una maggiore tranquillità e di conseguenza una alleviata sensazione di dolore. In altri casi, per esempio quando sono presenti delle fobie, una focalizzazione su certe attività chirurgiche può risultare del tutto controproducente e ottenere un aumento dello stato ansioso.
Le differenze individuali si evidenziano in modo molto più marcato rispetto all’azione esercitabile con un intervento farmacologico.
Attenzione e distrazione
Tra i vari elementi che entrano in gioco nell’esperienza della percezione del dolore, l’attenzione è uno tra i maggiormente studiati. Alcune ricerche vanno in controtendenza e indicano che, in certi individui affetti da patologie dolorose croniche, un profondo ‘ascolto’ delle proprie sensazioni fisiche può indurre una trasformazione della percezione dolorosa, fino a trovarla ‘meno spiacevole’, ottenendo così una maggiore sopportazione e una diminuzione dell’ansia che ne deriva. Ma la maggior parte degli studi evidenzia invece gli effetti positivi ottenuti distraendo l’attenzione dall’organo sofferente verso altre sensazioni che possono recare piacere o almeno sollievo: esempio tipico è l’ascolto di brani musicali. Le immagini cerebrali di pazienti afflitti da sindromi dolorose e sottoposti a stimoli auditivi hanno mostrato segnali che si ritengono associati alla riduzione della percezione del dolore, sia nell’area sensoriale limbica che nella corteccia cerebrale.
Stati depressivi
Anche l’umore e lo stato emotivo hanno un’influenza sulla percezione degli stimoli dolorosi. In particolare sono stati segnalati in diversi contesti medici gli effetti negativi della depressione: sia in condizioni di sofferenze croniche sia in situazioni di dolori acuti.
È stato dimostrato che livelli elevati di ansia manifestata prima di interventi di chirurgia orale corrispondono a una maggiore sofferenza provata immediatamente dopo l’operazione. Se alcuni di questi fattori sono difficilmente migliorabili da un odontoiatra, in quanto elementi caratteristici della personalità o comunque delle condizioni psichiche di ogni individuo, altre volte può risultare relativamente semplice intervenire su elementi legati alla suggestione. Alcune ricerche hanno fatto rilevare come l’odore di eugenolo, che spesso è impronta caratteristica degli ambulatori odontoiatrici, tende a indurre sensazioni di paura, disgusto o rabbia in quei pazienti che già temono gli interventi dentistici: un suo mascheramento con essenze rilassanti riesce spesso a influire sullo stato d’animo e a migliorare il loro approccio alle cure dentistiche.

GdO 2008; 14

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