10 Novembre 2020

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L’odontoiatra ha a disposizione diversi strumenti radiologici per la diagnostica complementare e si trova a dover valutare quale utilizzare ma soprattutto come utilizzarlo per ottenere delle immagini utili a individuare (o a negare) eventuali patologie.

La nuova normativa sulla radioprotezione  impone due principi di fondo che sono giustificazione e ottimizzazione, che potremmo riassumere in un concetto: bisogna utilizzare gli strumenti più idonei per l’indagine che si desidera fare e bisogna utilizzarli con la minima invasività possibile.

Il concetto è meno banale di quanto possa sembrare; infatti l’obiettivo non è quello di utilizzare la minima dose possibile in assoluto, ma la minima dose necessaria a ottenere un’immagine leggibile e diagnosticamente utile.

Questa valutazione può essere fatta solamente conoscendo a fondo gli strumenti che si hanno a disposizione, sia dal punto di vista della loro efficacia sia dal punto di vista del costo biologico che essi comportano per il paziente.

In odontoiatria i dosaggi sono relativamente bassi quando comparati con altri tipi di indagini normalmente svolti in ambito ospedaliero. Ovviamente le motivazioni di alcuni esami radiologici sono notevolmente maggiori in ambito extra odontoiatrico, ma è in ogni caso interessante conoscere la differenza tra i vari tipi di indagine, che a volte vengono confusi. Una TAC, ad esempio, è una tipologia di esame il cui costo biologico è drammaticamente diverso in relazione a come viene effettuato e agli organi che vengono irraggiati.

Le radiografie intraorali sono immagini ottenibili con dosi molto basse e sono lo strumento d’elezione per molte indagini di base, soprattutto in campo conservativo ma anche in implantologia ed endodonzia quando il caso è relativamente semplice.

Ma una radiografia intraorale, per quanto qualitativa possa essere, a volte nasconde dettagli che possono risultare importanti, dato che alcuni elementi anatomici (per esempio, le radici dei denti o le corticali ossee) oscurano delle aree che non compaiono nell’immagine finale.

Dello stesso problema soffre l’ortopantomografia o radiografia panoramica, che fornisce un quadro di insieme ma non garantisce una visuale completa dell’anatomia del paziente.

Questi fattori hanno portato allo sviluppo delle radiografie 3D realizzate con apparecchiature TAC a fascio conico, che ovviano al problema delle anatomie nascoste ma comportano una dose radiante maggiore, da cui la prima esigenza di valutare in quali casi ricorrere a un’indagine più invasiva rispetto alle intraorali 2D.

Il campo di applicazione della radiografia 3D varia dall’implantologia medio/complessa alla chirurgia che può coinvolgere il nervo mandibolare, ma arriva anche all’endodonzia complessa grazie ai volumi di dimensione e dose ridotta.

Un fattore di complicazione nell’utilizzo delle CBCT odontoiatriche è, a volte, la complessità di utilizzo dello strumento. Quando si esegue una radiografia intraorale la dose somministrata al paziente e l’area di immagine ottenuta sono, con buona approssimazione, le stesse a prescindere da marca e modello del tubo radiogeno e dal tipo di supporto utilizzato (pellicola, fosfori, sensore). Quando si esegue una CBCT invece i fattori in gioco possono far variare notevolmente sia il risultato ottenuto che la dose radiogena impiegata sul paziente.

L’odontoiatra deve individuare l’area di interesse da acquisire e impostare il dispositivo in modo da ottenere un’immagine ben leggibile di quell’area con la minor dose possibile. Le difficoltà possono nascere quando alcuni dispositivi non sono in grado di acquisire l’intera zona desiderata (per esempio, una CBCT con volume di diametro 80 mm non è quasi mai in grado di acquisire un’intera bocca evidenziando gli ottavi di arcate contrapposte)...

... oppure quando la CBCT non è in grado di fornire una buona immagine della zona di interesse perché non ha una definizione o una qualità sufficienti (per esempio, una CBCT con volumi a 80, 70, 60 micron ma con qualità scadente o immagini molto rumorose, oppure CBCT che offrono programmi per il risparmio di dose che però compromettono la qualità diagnostica). 

A volte, invece, viene utilizzata una dose non giustificata, perché si va a indagare un volume non necessario, oppure la CBCT irraggia zone e organi che potrebbero essere evitati per un esame di tipo odontoiatrico.

In sintesi, l’odontoiatra avrebbe bisogno di essere adeguatamente formato alla comprensione delle CBCT odontoiatriche già prima di introdurre questo tipo di dispositivo nella sua pratica clinica, in modo da saper scegliere il modello con le caratteristiche adatte al tipo di diagnostica che intende realizzare.

Successivamente, è assolutamente indispensabile che possa ricevere una formazione continua on-site (non sempre lo smart-working è una buona idea) e un supporto all’utilizzo del dispositivo che gli permetta di ottenere risultati adeguati, in considerazione del fatto che spesso un’immagine 3D del paziente offre visuali di patologie asintomatiche o precedentemente ignorate a causa dei limiti degli strumenti di indagine 2D.

Lavoro a cura di: Gabriele Piani, Specialisti Dürr Dental Italia

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