Apnee ostruttive del sonno, la chirurgia è risolutiva ma ancora poco frequente. Intervista al prof. Giannì

L'intervento chirurgico di avanzamento maxillo-mandibolare è estremamente efficace per trattare le apnee ostruttive del sonno ma, nonostante la diffusione di questo disturbo è ancora poco praticata. A Milano, presso l'Uoc Chirurgia maxillo-facciale ed odontostomatologia della Fondazione Cà Granda Irccs Ospedale Maggiore Policlinico, l'équipe di Aldo Bruno Giannì (nella foto), ormai da sette o otto anni ha all'attivo una ventina di interventi all'anno e altrettanti se ne fanno in poche altre strutture specialistiche. Come si vede, si tratta di numeri relativamente modesti, ma quali sono le ragioni?

"Intanto - spiega ad Odontoiatria33 il prof. Giannì - c'è sempre stata da parte dei colleghi medici (pneumologi e medici del sonno) una ritrosia a considerare questa tecnica come risolutiva e la tendenza a ritenerla molto invasiva. D'altro canto, c'è anche un interesse economico perché il fatturato italiano legato alla Cpap, la ventilazione meccanica a pressione positiva delle vie aeree, è notevole. Tuttavia, l'approccio chirurgico guarisce l'apnea mentre i dispositivi Cpap, pur essendo utilissimi e in grado di azzerare i sintomi, la cronicizzano".

Una terza alternativa è costituita dagli oral device: "possono essere una soluzione, ma solo se si tratta di apnee non gravi e se l'ostruzione è legata alla lingua, mentre se è a un livello più alto ovviamente non hanno effetto, inoltre occorre esaminare gli effetti collaterali sulla dentatura e sule articolazioni; infine, anche in questo caso, non si tratta di un intervento risolutivo".

Come dice Giannì, che è ordinario di Chirurgia maxillo-facciale e direttore della Scuola di specializzazione in Chirurgia maxillo-facciale all'Università di Milano, gli specialisti sanno da tempo che far avanzare la mascella e la mandibola comporta un aumento dello spazio aereo posteriore, cioè della colonna d'aria che sta dietro il palato molle e la base della lingua. Sulla scorta delle prime esperienze di una quindicina di anni fa, si sono iniziati a effettuare questi avanzamenti specificamente in pazienti che avevano delle apnee ostruttive correlate a una retrusione della mandibola. I primi sono stati fatti da un gruppo di Stanford negli Stati Uniti e hanno avuto esiti estremamente positivi. Da allora l'avanzamento, prima solo mandibolare e poi mascellare e mandibolare, è entrato a buon diritto nel trattamento delle apnee ostruttive del sonno. E c'è stata un'evoluzione storica, perché all'inizio veniva indicato esclusivamente per persone con deformità scheletriche associate, fondamentalmente ipomandibolia, e apnee gravi con almeno un indice di apnea-ipoapnea superiore a 40-45 per ora.

"Ma da circa dieci anni si sa perfettamente che l'avanzamento maxillo-mandibolare è l'unico trattamento che ha la capacità di agire a vari livelli di ostruzione (sia alto che medio che basso) con una percentuale di controllo dell'apnea che, secondo studi multicentrici fatti sia dalla scuola statunitense che dalla tedesca e dall'italiana, arriva al 90-92% di risoluzione della malattia, con pazienti che non hanno più apnee o ne hanno di entità molto ridotta e non sono più costretti a dipendere dalla Cpap. Oggi le indicazioni all'avanzamento maxillo-mandibolare sono per qualunque tipo di apnea, anche in quelle non gravi e anche quando non ci sono deformità scheletriche associate. Un lavoro del Gruppo europeo di pneumologia del 2013 - conclude Giannì - ha dimostrato che l'avanzamento maxillo-mandibolare è esattamente efficace quanto la Cpap nel controllare la malattia in tutti i pazienti non obesi tra i 40 e i 60 anni".

Adelmo Calatroni